5 กลุ่มยาที่ใช้เพื่อลดความเจ็บปวดก่อนและหลังการผ่าตัดในแมว

การผ่าตัดเป็นส่วนหนึ่งของงานประจำวันของสัตวแพทย์ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดที่มีจุดประสงค์เพื่อส่งเสริมคุณภาพชีวิตของสัตว์ อย่างการทำหมันสุนัขและแมวที่มีสุขภาพแข็งแรง เพื่อป้องกันการเพิ่มจำนวนที่ไม่พึงประสงค์และปัญหาโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบสืบพันธุ์ หรือจะเป็นการผ่าตัดเพื่อช่วยชีวิตสัตว์ป่วย เช่น การผ่าตัดทำหมันเพศเมีย (ovariohystectomy; OVH) กรณีมดลูกอักเสบเป็นหนอง (pyometra) การผ่าตัดนำเนื้องอกที่ก่อปัญหาต่อสุขภาพสัตว์ออก และการห้ามเลือดที่อวัยวะสำคัญ ซึ่งองค์ประกอบอื่น ๆ นอกเหนือจากหัตถการของศัลยสัตวแพทย์และทีมผู้ช่วยก็มีความสำคัญไม่แพ้กัน โดยเฉพาะขั้นตอนการระงับความเจ็บปวด ทั้งก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด

การระงับความเจ็บปวดในแมวมีข้อควรระวังมากขึ้นจากสัตว์หลายชนิด เนื่องจากแมวไม่มีเอนไซม์กลูโคโรนิลทรานเฟอเรส (glucoronyl transferase) ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญในการสันดาปตัวยาในกลุ่ม NSAIDs บางตัว ทำให้ในการผ่าตัดทุกครั้ง สัตวแพทย์ต้องคำนึงถึงทั้งประสิทธิภาพและเภสัชจลนศาสตร์ (phamacokinetic) ของยาให้ละเอียดยิ่งขึ้น เพื่อเลือกใช้ยาลดปวดที่เหมาะสมกับแมวสำหรับ เพอริอะเนสทีเซีย (perianesthesia) หรือการระงับความเจ็บปวดก่อนและหลังการผ่าตัดได้อย่างเหมาะสม

Tamara Grubb ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางของ American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia ได้แนะนำยาลดปวดที่ควรพิจารณาใช้กับแมวไว้ในบทความ Top 5 Drugs for Perianesthetic Analgesia in Cats ซึ่งคำแนะนำเหล่านี้ให้เน้นใช้กับแมวสุขภาพแข็งแรง หากแมวมีปัญหาสุขภาพอื่น ๆ อาจจำเป็นต้องปรับการใช้ยาตามความเหมาะสม ซึ่ง Tamara Grubb มักพิจารณาให้ยาทั้ง 5 ตัวร่วมกัน และในทุก ๆ เคส จะต้องมีการติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยาอย่างใกล้ชิดเสมอ

NSAIDs เป็นยาที่สามารถลดการอักเสบและความเจ็บปวดได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องด้วยความเจ็บปวดจากการผ่าตัดมักมีความเกี่ยวข้องกับขบวนการการอักเสบเป็นหลัก ไม่ว่าจะเป็นอักเสบจากอาการป่วยที่มีอยู่ก่อน หรือการอักเสบที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดโดยตรงก็ตาม สามารถพิจารณาให้ NSAIDs ได้ทั้งก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด รวมถึงจ่ายในรูปแบบยากินให้กลับบ้านไปกินต่อตามระยะเวลาที่คาดการณ์ว่าความเจ็บปวดจะยังคงอยู่ โดยที่ NSAIDs ในรูปแบบกินที่เหมาะกับการลดปวดจากการผ่าตัดและมีความปลอดภัยในแมวมีอยู่หลายชนิด เช่น เมล็อกซิแคม (meloxicam) หรือ โรแบนาค็อกซิบ (robenacoxib) อย่างไรก็ตาม การใช้ NSAIDs จำเป็นต้องมีการติดตามการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ร่วมด้วย โดยเฉพาะตับและไต

0.3 mg/kg SID แต่สามารถพิจารณาให้ที่โดส 0.1 mg/kg SID ได้ (เห็นผลในการลดปวด)

โดยที่ meloxicam มียากินในรูปแบบยาน้ำ (oral suspension) ที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration; US FDA) ให้สามารถใช้สำหรับลดการอักเสบในแมวได้ ห้ามให้ในแมวตั้งท้องและแม่แมวให้นม ไม่ควรให้ร่วมกับ NSAIDs ตัวอื่นและสเตียรอยด์ ยาดังกล่าวมีฤทธิ์ในการลดการสร้างน้ำหนอง (exudate) ลดอักเสบ ลดปวดทั้งแบบเฉียบพลัน (acute) และ เรื้อรัง (chronic) สามารถพิจารณาใช้เพื่อลดปวดหลังการผ่าตัด รวมถึงความเจ็บปวดต่อกระดูกและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal pain) ได้ด้วย พบว่าแมวมักไม่ปฏิเสธยาตัวดังกล่าว นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาพบว่า รสชาติของยาไม่ทำให้ความน่ากิน (patalability) ของอาหารลดลงเมื่อให้ยาปนไปกับอาหาร (Gunew M. N. et al, 2008) ทำให้สะดวกในการจ่ายยาให้กลับไปกินต่อที่บ้าน

Gabapentin เป็นยาสำหรับบรรเทา chronic pain โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท นอกเหนือจากนี้ gabapentin ยังมีการใช้เพื่อลดความวิตกกังวล (anxiety) ในแมวที่มีปัญหาตื่นตกใจได้ง่าย เนื่องด้วย anxiety กับความเจ็บปวดมีความเกี่ยวข้องกันในคน รวมถึง pain/fear/anxiety pathways ของสัตว์กับคนนั้นมีความคลึงกัน การให้ gabapentin เพื่อลดความเครียดและ anxiety อาจสามารถทำให้การระงับความเจ็บปวดมีประสิทธิภาพมากขึ้นได้ โดยเฉพาะเคส chronic pain ที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท โดยอาจพิจารณาให้ยาตั้งแต่ที่บ้าน ก่อนที่จะพาแมวไปยังคลินิกหรือโรงพยาบาล

Tamara Grubb ให้ความเห็นเพิ่มเติมว่า สำหรับแมวที่มีปัญหา anxiety อาจจะพิจารณาให้ต่อเนื่องไปอีก 2-3 วัน หลังการผ่าตัดเพื่อควบคุม anxiety สามารถใช้เพื่อการลด chronic pain ที่เป็นมาตั้งแต่ก่อนการผ่าตัด รวมไปถึงเพื่อลดความเจ็บปวดที่มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับระบบประสาท (neuropathic pain) หลังการผ่าตัดด้วย อาจพิจารณาลดโดสในแมวที่มีปัญหาโรคตับและไต

50-200 mg/cat PO ก่อนเริ่มเดินทางประมาณ 2 ชั่วโมง และอาจพิจารณาให้วันก่อนหน้าด้วยหากแมวมีแนวโน้มจะตื่นคน เครียด หรือวิตกกังวลได้ง่าย

10 mg/kg PO ทุก ๆ 8-12 ชั่วโมง (โดสที่ Tamara Grubb ใช้)

ยาในกลุ่ม opioid และ α2 agonist เป็นทั้งยาซึมและยาลดปวด ซึ่งการให้ยา 2 กลุ่มนี้ร่วมกัน จะช่วยเสริมประสิทธิภาพซึ่งกันและกัน ทำให้ควบคุมการสลบและความเจ็บปวดมีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น นอกจากนี้การให้ยาทั้ง 2 ชนิดร่วมกันยังช่วยให้สามารถลดโดสของยาแต่ละตัวลงได้ ช่วยลดผลข้างเคียงจากการใช้ยาแต่ละตัวลดลงได้

มียาในกลุ่ม opioid หลายตัวที่นิยมใช้เพื่อลดความเจ็บปวดในแมว เช่น มอร์ฟีน (morphine) และ เฟนทานิล (fentanyl) ซึ่งการพิจารณาใช้ยากลุ่มนี้ขึ้นกับหลายปัจจัย โดยเฉพาะระดับความเจ็บปวดที่สัตว์กำลังเผชิญหรือกำลังจะเผชิญ การใช้ opioid นั้นเหมาะสมกับเคสที่มีความเจ็บปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง (moderate to severe) บางกรณีอาจไม่จำเป็นต้องพิจารณาให้ opioid ก็ได้เช่นกัน หากไม่มี opioid ควรพิจารณาการใช้ยาลดปวดหลายกลุ่มร่วมกัน (multimodal analgesia) ซึ่งอาจจะจำเป็นต้องเพิ่มโดสของยาตัวอื่น ๆ

ยากลุ่ม α2 agonist ถือว่าเป็นยาที่มีฤทธิ์ทั้งเป็นยาซึมและยาลดปวด (sedative-analgesic drugs) เช่นกัน โดยมีจุดเด่นกว่ายากลุ่มอื่นตรงที่มียากลุ่ม อะทาโกนิสท์ (atagonist) มาย้อนกลับ (reverse) การทำงานของยาได้ แต่การใช้จำเป็นต้องคำนึงถึงสุขภาพของสัตว์ร่วมด้วย นอกจากนี้ α2 agonist ยังมีข้อได้เปรียบตรงที่ให้ทางการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือก็คือไม่จำเป็นต้องเปิดเส้นก่อน ควรระมัดระวังในแมวที่มีปัญหาโรคหัวใจ อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้าลงจากการเหนี่ยวนำของอัลฟา 2 (α2-mediated bradycardia) ได้ อย่างไรก็ตามภาวะนี้อาจมีประโยชน์กับแมวที่มีปัญหาการอุดตันของกระแสเลือดที่หัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular outflow obstruction) ได้ด้วยเช่นกัน

เมทาโดน (methadone) 0.2-0.4 mg/kg IV; 0.2-0.6 mg/kg IM; 0.6 mg/kg ให้ทางเยื่อเมือกในช่องปาก (oral transmucosal; OTM)

ให้ก่อนการผ่าตัด ระหว่างการผ่าตัด และหลังการผ่าตัด อาจพิจารณาให้แบบครั้งเดียวทีละปริมาณมาก (bolus) หรือให้ผ่านทางน้ำเกลือ (infusion) ก็ได้ โดสก่อนและหลังผ่าตัดมักไม่ต่างกัน แต่อาจลดโดสลงเหลือ ¼ หรือ ½ ของขนาดยาที่ใช้ในขั้นตอนก่อนการวางยาสลบ (premedication) ควรพิจารณาให้โดสที่ต่ำที่สุดก่อน ควรระมัดระมังเป็นพิเศษในสัตว์มีปัญหาสุขภาพอื่น ๆ และในสัตว์อายุมาก

0.015-0.050 mg/kg IM หรือ IV (โดย Tamara Grubb มักเลือกใช้โดส 0.015 mg/kg สำหรับแมวที่มีสุขภาพแข็งแรง)

Local/regional anesthesia เป็นการระงับความรู้สึกเฉพาะตำแหน่งที่สนใจ สามารถพิจารณาให้ได้ทั้งก่อนและระหว่างการผ่าตัด รวมถึงสามารถคาดหวังการออกฤทธิ์ยาวนานไปจนถึงขั้นตอนหลังการผ่าตัดได้ด้วย เนื่องจากเป็นการให้ยา ณ ตำแหน่งที่เกิดความเจ็บปวดโดยตรง (หรือใกล้เคียง) จึงช่วยให้สามารถลดการใช้ยาตัวอื่น ๆ ที่ส่งผลต่อการทำงานของร่างกายได้ โดยเฉพาะสัตว์ที่มีปัญหาสุขภาพหลายอย่างร่วมกัน โดยตำแหน่งที่มักเลือกใช้เพื่อทำ local anesthetic blocks มีหลายจุด เช่น การระงับความรู้สึกที่กระดูกสันหลังระดับเอว (lumbosacral epidural block) หรือ การระงับความเจ็บปวดในช่องปากในสัตว์ป่วยด้านทันตกรรมฃ ยาที่นิยมในกลุ่มนี้มีอยู่หลายตัว มีเวลาที่ยาเริ่มออกฤทธ (onset) และ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาในร่างกาย duration ที่แตกต่างกัน เช่น ลิโดเคน (lidocaine) และ บิวพีวาเคน (bupivacaine)

Bupivacaine 0.5-1 mg/kg ออกฤทธิ์ใน 5-10 นาที ระงับความเจ็บปวดได้ประมาณ 4-6 ชั่วโมง

การใช้ ketamine ในแมว นิยมให้ในรูปแบบ infusion เนื่องจากเตรียมง่ายและให้ง่าย รวมถึงมีต้นทุนไม่สูงมากนัก สามารถพิจารณาให้ขณะการผ่าตัดร่วมกับสารน้ำในเคสที่ความเจ็บปวดมีความรุนแรง เคสที่การผ่าตัดมีความ invasive หรือในเคสที่การผ่าตัดกินเวลายาวนาน สำหรับเคสที่มีความเจ็บปวดรุนแรงอาจพิจารณาให้ตั้งแต่ก่อนการผ่าตัด และให้ยาวต่อเนื่องไปถึงหลังการผ่าตัดด้วย ให้พิจารณาลดโดสสำหรับแมวที่มีปัญหาสุขภาพหลายอย่างร่วมกัน เช่น แมวที่มีปัญหาโรคไต

0.5 mg/kg IV โดสเมื่อเริ่มต้นการรักษา (loading dose) ; 2-10 µg/kg/minute CRI

1. Grubb, T. (2021, March). Top 5 drugs for Perianesthetic Analgesia. Clinician’s Brief. https://www.cliniciansbrief.com/article/top-5-drugs-perianesthetic-analgesia

2. Gunew, M. N., Menrath, V. H., & Marshall, R. D. (2008). Long-term safety, efficacy and palatability of oral meloxicam at 0.01–0.03 mg/kg for treatment of osteoarthritic pain in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 10(3), 235–241. https://doi.org/10.1016/j.jfms.2007.10.007