แนวทางการจัดการความเจ็บปวดในแมว

ในปัจจุบันมีอัตราการเลี้ยงแมวเพิ่มมากขึ้น นั่นหมายถึงอาจมีการเจ็บป่วย อุบัติเหตุ และการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับทางสัตวแพทย์เพิ่มมากขึ้น การจัดการความเจ็บปวดอย่างเหมาะสมจึงสำคัญเป็นอย่างมาก ซึ่งทางสัตวแพทย์มีการใช้การประเมินการเจ็บปวดในสัตว์เพื่อวางแผนการจัดการความเจ็บปวดอย่างเหมาะสมในแมว ทั้งการใช้ยาและการไม่ใช้ยาเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด หลักสำคัญของการจัดการความเจ็บปวดคือการใช้การระงับปวดด้วยวิธีผสมผสาน รวมไปถึงการระงับความเจ็บปวดเฉพาะที่ หรือยาชาเฉพาะที่ การเลือกใช้ยาบรรเทาอาการปวดควรเลือกพิจารณาโดยขึ้นอยู่กับชนิดของยา ความรุนแรงของความเจ็บปวด ระยะเวลาของความเจ็บปวด โรคที่เกิดขึ้นร่วมกัน และการหลีกเลี่ยงผลกระทบของยาที่ใช้ โดยทั่วไปเรามักประเมินความเจ็บปวดในแมวต่ำกว่าความเป็นจริงจากพฤติกรรมที่แสดงออกซึ่งอาจใกล้เคียงกับความกลัว กังวล และเครียด จึงควรมีการจับบังคับและตรวจร่างกายแมวอย่างระมัดระวัง การประเมินความเจ็บปวดเป็นเพียงจุดเริ่มต้นของการรักษาอย่างเหมาะสม ความล้มเหลวในการตรวจจับความเจ็บปวดจัดเป็นสาเหตุแรก ๆ ของการได้รับการรักษาที่ไม่ครอบคลุมความเจ็บปวด โดยการตรวจจับความเจ็บปวดนั้นจำเป็นต้องอาศัยความเข้าใจในการตอบสนองของสัตว์ชนิดนั้น ๆ ที่มีต่อโรงพยาบาล อาการแสดงออกของความเจ็บปวดอาจถูกแปลความในทางที่ผิด เช่น แมวอาจจะลดการเคลื่อนไหวหรือตัวแข็งทื่อเมื่อเกิดอาการกลัว อย่างไรก็ตาม ความอยากอาหารอาจเป็นตัวบ่งชี้หนึ่งที่บ่งบอกได้ว่าแมวมีอาการเจ็บปวด โดยมากแล้วแมวที่มีอาการเจ็บปวดมักไม่ค่อยมีความอยากอาหาร พฤติกรรมโดยทั่วไปของแมวที่มีอาการเจ็บปวดได้แก่ หดเกร็งกล้ามเนื้อท้อง ส่งเสียงร้องครวญคราง ไม่ค่อยสนใจสิ่งรอบข้าง หลบซ่อนตัว หลบอยู่มุมกรง ไม่ค่อยอยากขยับตัวเมื่อได้รับการกระตุ้น เกรี้ยวกราด เลียแผลบ่อยขึ้น มีการตอบสนองเมื่อแตะบริเวณรอบแผล เลียตัวน้อยลง หูลู่ลง หรี่ตา ก้มหัวต่ำกว่าระดับไหล่ ลดกิจกรรมลง วิ่งเล่นน้อยลง ส่ายหัว เป็นต้น

การประเมินอาการเจ็บปวดเป็นสิ่งที่ควรทำเป็นพื้นฐานในการตรวจทั่วไป อย่างไรก็ตาม ไม่ควรทำการตรวจในขณะที่แมวกำลังกิน เลียตัว เล่น หรือนอน ควรมีการประเมินการเจ็บปวดในแมวถี่ขึ้นเมื่อแมวมีการเจ็บปวดมากหรือภายหลังจากการผ่าตัด หรือการกระทบกระแทกรุนแรง สามารถประเมินการเจ็บปวดในแมวได้ตั้งแต่ 30-45 นาทีภายหลังจากการผ่าตัด หลังจากนั้นควรมีการประเมินความเจ็บปวดทุกชั่วโมงขึ้นอยู่กับชนิดของยาและวิธีการใช้ยาลดอาการเจ็บปวด และควรมีการประเมินความเจ็บปวดเรื่อย ๆ จนกว่าจะส่งสัตว์กลับบ้าน การใช้ตารางการประเมินสัตว์ป่วยจำเป็นต้องมีการฝึกฝนอย่างสม่ำเสมอเพื่อประเมินความเจ็บปวดได้อย่างถูกต้องแม่นยำ ในปัจจุบันมีตารางที่ช่วยในการประเมินความเจ็บปวดในสัตว์ป่วยอยู่ 3 แบบ ได้แก่ Glasgow composite measure pain scale feline, UNESP-Botucatu multidimensional feline pain assessment scale short form และ The Feline Grimace Scale สิ่งที่ยากสำหรับการประเมินได้แก่ เราจะสามารถนำข้อมูลที่ได้มาใช้กับการทำงานจริงได้อย่างไร และจะทำอย่างไรให้ทีมสัตวแพทย์สามารถใช้ข้อมูลนี้ได้อย่างถูกต้องแม่นยำ โดยทั้ง 3 ตารางประเมินนี้ใช้การแสดงออกทางสีหน้าของแมวเป็นหลัก ซึ่งมีค่า cut-off เพื่อประเมินว่าควรให้ยาลดปวดหรือไม่ ข้อจำกัดของการประเมินยังคงเป็นการแสดงออกของแมวที่อาจทำให้การประเมินคลาดเคลื่อนไปจากความเป็นจริง ได้แก่ อาการกลัวหรือกังวลซึ่งทำให้แมวแสดงออกท่าทางและสีหน้าที่เปลี่ยนแปลงไป หรือในบางครั้งการให้ยาลดอาการปวดอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงคืออาการประสาทหลอนซึ่งอาจทำให้เกิดการประเมินความเจ็บปวดที่ผิดพลาดได้เช่นกัน นอกจากนี้ผู้ประเมินความเจ็บปวดอาจมีผลกับการประเมินที่คลาดเคลื่อนได้ โดยพบว่าเพศของผู้ประเมิน ประสบการณ์ในการฝึกฝนการประเมิน มีผลต่อการประเมินเช่นกัน เช่น ในผู้ประเมินที่เป็นเพศหญิงมักให้ค่าความเจ็บปวดที่สูงกว่าผู้ประเมินที่เป็นเพศชาย และผู้ที่มีประสบการณ์การประเมินสูงมักให้คะแนนความเจ็บปวดที่สูงกว่าผู้ที่มีประสบการณ์ต่ำ

การเข้าใจหลักการจัดการกับความเจ็บปวดจะช่วยให้เราสามารถเลือกใช้ยาลดอาการปวดได้อย่างเหมาะสม และลดการเกิดการประเมินความเจ็บปวดต่ำกว่าความเป็นจริงจนอาจทำให้แมวไม่ได้รับยาบรรเทาอาการปวดที่เหมาะสม ซึ่งอาจส่งผลเสียต่อตัวสัตว์ การเมตาบอลิซึ่มของยาและการกำจัดยาออกจากร่างกายในแมวแตกต่างจากสัตว์ชนิดอื่น ๆ ยาที่ถูกกำจัดออกด้วยวิธี Metabolic conjugation ได้แก่ Glucuronidation, Sulfation และ Glycosylation มักมีการขับออกที่ช้าในแมวเมื่อเทียบกับในคนหรือในสุนัข เช่น ยา Acetaminophen, Carprofen, Ketoprofen และ Morphine การขาด Glucuronidation มีผลกระทบอย่างเห็นได้ชัดต่อสารประกอบ Phenol เช่น Acetaminophen ซึ่งทำให้เกิดผลเสียจนถึงชีวิตได้จากการเกิด Methaemoglobinaemia เนื่องจากเกิด Oxidative injury ที่ Erythrocytes เกิดภาวะเลือดจาง และเกิดการฟอร์มตัวของ Heinz body นอกจาก Acetaminophen แล้วยา Carprofen ยังมีการกำจัดตัวยาในแมวช้ากว่าสุนัข เนื่องจากยาตัวนี้มีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวนานในแมวมากกว่าในสุนัข ในทางกลับกัน ยาที่ใช้การ Oxidation เป็นหลักมักถูกกำจัดอย่างรวดเร็วในแมวเมื่อเทียบกับสุนัข ได้แก่ Meloxicam, piroxicam, buprenorphine และ Meperidine ทางหลักในการกำจัดยา Meloxicam ในแมวคือทางอุจจาระซึ่งเหมือนกับในสุนัข

การให้ยาบรรเทาอาการปวดในแมวจำเป็นต้องคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ รวมถึงโรคประจำในแมว เช่น การใช้ยาลดอาการปวดที่มีการขับทิ้งที่ไตเป็นหลักในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังควรต้องมีการปรับขนาดยาให้เหมาะสม โดยขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก การตอบสนองของสัตว์ป่วย และการประเมินความเจ็บปวด เราไม่สามารถประเมินผลของยาได้แน่นอนเนื่องจากภาวะของเสียในเลือดสูง (Azotaemia) จะเพิ่มความสามารถในการเลือกผ่านของ Blood-brain barrier ซึ่งจะส่งผลให้เกิดการออกฤทธิ์ของยาที่เพิ่มขึ้น ในบางกรณี อาจมีการให้ยา Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ในขนาดที่ต่ำที่สุดที่แสดงผลลดปวดลดอักเสบแก่แมวที่มีความดันปกติและมีภาวะไตวายเรื้อรังในระยะที่ค่อนข้างเสถียร

การวางแผนการให้ยาลดอาการปวดจะยึดหลัก 2 ประการ ได้แก่ การป้องกันการเกิดความเจ็บปวด และ การระงับปวดด้วยวิธีผสมผสาน (Multimodal analgesia) โดยการให้ยาลดอาการเจ็บปวดร่วมกันหลายตัว โดยยาแต่ละตัวจะมีการออกฤทธิ์แตกต่างกัน ขั้นตอนแรกของการจัดการความเจ็บปวดแบบเฉียบพลันในแมวคือการให้ยาลดปวดชนิด Opioids การระงับความรู้สึกเฉพาะที่ หรือยาชาเฉพาะที่ และการให้ยา NSAIDs ขั้นตอนถัดไปคือการให้ยาลดอาการปวดแบบเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกัน เพื่อควบคุมและบรรเทาอาการปวดรวมไปถึงเพื่อลดผลเสียที่เกิดตามมาหลังจากให้ยาลดปวดชนิดใดชนิดหนึ่งในขนาดที่สูง นอกจากการให้ยาเพื่อลดและบรรเทาอาการเจ็บปวดแล้ว ก็ควรมีการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาบรรเทาอาการปวดร่วมกันไปด้วย ได้แก่ การพันแผล การประคบเย็น การจัดท่าทางให้สัตว์ป่วย การให้สารน้ำ การให้สัตว์ได้รับอาหารที่เหมาะสม การทำความสะอาดตัว การเตรียมสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม และการแยกพื้นที่แมวออกจากสุนัข

ยาบรรเทาอาการปวดที่ใช้ได้แก่

นอกจากการจัดการกับความเจ็บปวดอย่างเฉียบพลันแล้ว ยังมีการจัดการกับความเจ็บปวดเรื้อรัง เนื่องจากในปัจจุบันสัตว์เลี้ยงมีอายุที่ยืนยาวขึ้น ทำให้มีโรคแทรกซ้อนซึ่งอาจทำให้เกิดการเจ็บปวดอย่างเรื้อรังขึ้น เช่น โรคข้อเสื่อม (Osteoarthritis) ซึ่งส่งผลแมวมีพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปจากเดิม และเป็นที่สังเกตได้ยากในเจ้าของสัตว์ โรคข้อเสื่อมสามารถทำให้เกิดการผสมผสานระหว่างการอักเสบรวมกับการปวดที่ระบบประสาท ความเจ็บปวดเรื้อรังแตกต่างจากความเจ็บปวดแบบเฉียบพลันตรงที่ความเจ็บปวดแบบเรื้อรังไม่มีจุดสิ้นสุดความเจ็บปวดที่ชัดเจน ซึ่งความเจ็บปวดทำให้เกิดความรู้สึกลบด้านการรับรู้และประสบการณ์ทางอารมณ์ โดยทั้งสองสิ่งนี้เป็นสิ่งสำคัญที่ใช้ในการประเมินความเจ็บปวดเรื้อรัง โดยความรู้สึกลบด้านการรับรู้สามารถประเมินได้จากการตรวจร่างกายและการจับสัมผัสตำแหน่งที่สงสัยว่าเกิดความเจ็บปวด ซึ่งการประเมินความเจ็บปวดในกรณีนี้ขึ้นอยู่กับแรงในการกดหรือสัมผัสตัวสัตว์ การตอบสนองทางพฤติกรรมของสัตว์ และการแปลผลของสัตวแพทย์ การใช้ภาพรังสีวินิจฉัยอาจช่วยสนับสนุนข้อมูลที่ได้และช่วยเพิ่มข้อมูลในการวินิจฉัยมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ภาพรังสีวินิจฉัยที่ผิดปกติอาจไม่ได้บ่งบอกถึงความเจ็บปวดที่แสดงออกได้เสมอไป หรือในอีกแง่หนึ่ง การไม่พบความผิดปกติจากภาพรังสีวินิจฉัยไม่ได้บ่งบอกว่าแมวปราศจากความเจ็บปวด ในขณะที่การประเมินประสบการณ์ทางอารมณ์สามรถประเมินได้จากการใช้ Pain score ที่ช่วยประเมินว่าความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นมีผลกระทบต่อตัวสัตว์มากเพียงใด ระดับความเจ็บปวดขึ้นอยู่กับความสามารถในการตรวจจับพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงของสัตว์ ซึ่งประเมินได้ยากในแมวและอาจได้รับอิทธิพลจากการแสดงออกของแมว เช่น แมวที่มีภาวะข้อเสื่อมมักไม่มีการเดินที่ผิดปกติ ซึ่งแตกต่างจากในสุนัขที่มักแสดงออกด้วยการเดินกะเผลก

ตัวอย่างกรณีที่ทำให้แมวเกิดความเจ็บปวดเรื้อรัง เช่น ภาวะข้อเสื่อมในแมว ซึ่งมีกระบวนการเกิดโรคที่ซับซ้อนและมีปัจจัยต้นเหตุหลายปัจจัย ได้แก่ อายุที่เพิ่มขึ้น ความอ้วน การอักเสบ เป็นต้น โดยตำแหน่งที่มักพบปัญหาข้อเสื่อมได้บ่อย ๆ เช่น ข้อศอก สะโพก ข้อเข่า ควรได้รับการสนใจเป็นพิเศษระหว่างทำการตรวจร่างกาย ภาวะความเจ็บปวดจากโรคมะเร็งมีความจำเพาะเจาะจงกว่าความเจ็บปวดที่เกิดจากการอักเสบและความเจ็บปวดทางระบบประสาทเนื่องจากเป็นความเจ็บปวดที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการซับซ้อนภายในร่างกายที่รวมไปถึงการหลั่งสารกระตุ้นความเจ็บปวดจากตัวของก้อนมะเร็งเอง นอกจากนี้ยังสามารถเกิดความเจ็บปวดขึ้นได้ระหว่างกระบวนการวินิจฉัย กระบวนการรักษา การแพร่กระจายของตัวก้อนมะเร็ง และโรคแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ข้อเสื่อม หรือโรคทางทันตกรรม การเกิดก้อนมะเร็งที่ภายในช่องปาก กระดูก ระบบทางเดินปัสสาวะ ตา จมูก เส้นประสาท ระบบทางเดินอาหาร และผิวหนัง มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดความเจ็บปวดขึ้นอย่างรุนแรง มะเร็งบางชนิดอาจส่งผลต่อการกินอาหารและส่งผลต่อการได้รับสารอาหารของตัวสัตว์

การให้ยาลดปวดนำไปก่อนสามารถทำได้ในกรณีที่สงสัยว่าสัตว์มีอาการเจ็บปวดแต่ยังไม่แน่ชัดมาก เมื่อมีการให้ยาแล้วพบการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมและลักษณะที่แสดงออกทางคลินิก อาจเป็นตัวช่วยยืนยันได้ว่าสัตว์เกิดความเจ็บปวดขึ้นจริง อย่างไรก็ตาม การไม่ตอบสนองต่อการให้ยาลดอาการปวดไม่สามารถบ่งบอกได้ชัดเจนว่าสัตว์ไม่มีอาการเจ็บปวด แต่อาจเกิดขึ้นได้จากให้ยาที่ไม่ตอบสนองต่อกระบวนการความเจ็บปวด หรืออาจมีโรคแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดร่วมด้วย ดังนั้นจึงควรมีการผสมผสานการให้ยาลดปวดและควรทดลองให้ยาประมาณสัปดาห์จนถึงเดือน นอกจากนี้ ควรมีการประเมินระดับความเจ็บปวดเพื่อช่วยให้สัตวแพทย์สื่อสารกับเจ้าของสัตว์ได้อย่างถูกต้อง

1. Steagall P. V., Robertson S., Simon B., Warne L. N., Shilo-Benjamini Y., and Taylor S., 2022. 2022 ISFM Consensus guidelines on the management of acute pain in cats. Journal of feline medicine and surgery. 24, 4-30.

2. Monteiro B. P., and Steagall P. V. 2019. Chronic pain in cats Recent advances in clinical assessment. Journal of feline medicine and surgery. 21, 601-614.