ในเวชศาสตร์อายุรกรรมทั่วไป เรามักเจอกับปัญหาสุนัขที่เป็นโรคหัวใจจำนวนมาก และกลุ่มอาการยอดฮิตสำหรับโรคหัวใจในสุนัขก็คงหนีไม่พ้น “ภาวะหัวใจล้มเหลว” หรือ “ภาวะหัวใจวาย” (congestive heart failure) ภาวะหัวใจล้มเหลวไม่ใช่โรค แต่เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการทำงานอย่างผิดปกติของระบบหัวใจร่วมหลอดเลือด และนำไปสู่อาการต่าง ๆ บ้างก็รุนแรงถึงชีวิต บ้างก็เป็นภัยเงียบ บ้างก็มีอาการคล้ายกับโรคอื่น ผมเชื่อว่าคุณหมอหลาย ๆ ท่านคงรู้จักภาวะหัวใจวายและเคยได้มีโอกาสจัดการภาวะดังกล่าวไม่มากก็น้อย อาจได้ผลบ้าง หรือไม่ได้ผลบ้าง บางตัวตอบสนอง บางตัวทรุดลง ในฉบับนี้ขอนำคุณหมอทุกท่านมาปัดฝุ่นเรื่องราวของการจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวในสุนัข เพื่อเพิ่มความสามารถในการจัดการภาวะดังกล่าวกันครับ
พยาธิสรีรวิทยา กับการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (Pathophysiology and Etiology of Heart Failure)
ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือ หัวใจวาย (heart failure) เป็นกลุ่มอาการที่หัวใจทำงานได้ไม่เต็มประสิทธิภาพ ทำให้มีปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output) ไม่เพียงพอต่อเมตาบอลิซึมของเซลล์ภายในร่างกาย หากพิจารณาถึงปัจจัยที่ส่งผลต่อการทำงานของหัวใจ (stroke work) ได้แก่ preload ซึ่งหมายถึงปริมาตรเลือดที่อยู่ในหัวใจห้องล่าง afterload ซึ่งหมายถึงแรงดันโลหิตที่หัวใจจะต้องเอาชนะ และ contractility หรือความสามารถในการสร้างแรงดันของหัวใจ เราสามารถแบ่งสาเหตุในการเกิดภาวะหัวใจวาย ได้ 3 รูปแบบ ได้แก่ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจเอง (myocardial diseases) ได้แก่ cardiomyopathies ต่าง ๆ ที่ทำให้เกิด systolic dysfunction ภาวะที่มีปริมาตรเลือดในหัวใจมากเกินไป (volume overload) เช่น ภาวะลิ้นหัวใจรั่ว (valvular insufficiencies) หรือ การเชื่อมกันระหว่างหลอดเลือดแดงและดำ (vascular shunts) และภาวะที่มีแรงดันต้านการทำงานของหัวใจที่มากเกินไป (pressure overload) เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension) การอุดตันของทางออกหัวใจ (ventricular outflow tract obstruction) หรือมีภาวะลิ้นหัวใจตีบ (valvular stenosis) เป็นต้น
เมื่อมีการลดลงของ cardiac output จะมีกลไกการตอบสนองของร่างกาย เพื่อชดเชยการทำงานของหัวใจที่ลดลง ได้แก่การกระตุ้นระบบประสาท sympathetic nervous system (SNS) และระบบ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ผลที่เกิดตามมา ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของ heart rate และ contractility ของหัวใจ ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ cardiac output การเกิด vasoconstriction เพื่อเพิ่ม total peripheral resistance และ blood pressure หรือมี afterload สูงขึ้น และการดูดกลับน้ำและเกลือ (sodium and water reabsorption) เพื่อเพิ่ม blood volume กลับเข้าหัวใจ ทำให้มีการเพิ่ม venous return และ preload สูงขึ้น ในช่วงแรกของการตอบสนองด้วยกลไกเหล่านี้ จะยังสามารถรักษาสมดุลของ hemodynamics ของหัวใจได้ ทำให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจ ยังคงเพียงพอไปเลี้ยงทั่วร่างกายต่อไปได้ (compensated heart) แต่ในระยะยาวนั้นการเพิ่มขึ้นของ preload และ afterload ที่มากเกินไป จะทำให้ความสามารถในการทำงานของหัวใจลดลงและทำให้หัวใจไม่สามารถสร้างแรงดันที่เหมาะสมเพื่อไปเลี้ยงทั่วร่างกายได้ (decompensated heart) หรือ heart failure ในช่วงนี้เอง hemodynamics ที่ไม่สมดุล กล่าวคือการมี venous return มากกว่า cardiac output จะทำให้เกิดการคั่งค้างของเลือดในหัวใจที่มากขึ้น เราจะสามารถเห็นขนาดของหัวใจที่ใหญ่ขึ้น ผลที่ตามมาคือการเพิ่มขึ้นของ pressure ภายในห้องหัวใจ ทำให้เลือดที่จะกลับเข้าหัวใจได้ยากขึ้น จนทำให้เกิดการคั่งของของเหลวตามเนื้อเยื่อ (edema) หรือช่องว่างในร่างกาย (effusion) ซึ่งเป็นอาการแสดงออกของกลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว congestive heart failure นั่นเอง การเกิด congestive heart failure (CHF) เช่น ภาวะน้ำคั่งในปอด (pulmonary edema) น้ำในช่องอก (pleural effusion) หรือน้ำในช่องท้อง (ascites) มักจะทำให้ lung compliance และ lung capacity ลดลง สัตว์จะตอบสนองด้วยการหายใจเข้าจำนวนถี่มากขึ้นหรือแสดงอาการหายใจลำบาก นอกจากนี้สุนัขอาจแสดงอาการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ภาวะเหนื่อยง่ายหรือเป็นลม ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากการลดลงของ cardiac output หรือ arrhythmia ทำให้ขาดปริมาตรเลือดไปเลี้ยงสมองฉียบพลัน หรืออาการไอ ที่มักจะเกิดขึ้นเมื่อมีขนาดหัวใจห้องบนที่ใหญ่ขึ้น จนทำให้เกิดการกด main stem bronchi และกระตุ้นการไอ เป็นต้น ทั้งนี้การวินิจฉัยจากอาการเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ จำเป็นต้องอาศัยข้อมูลจากการตรวจร่างกาย เช่น เสียงหัวใจรั่วและเสียงของทางเดินหายใจสีเยื่อเมือกและ capillary refilling time ซึ่งเป็น indicator ที่ดีของการวัด perfusion ของร่างกาย รวมไปถึงการใช้ภาพถ่ายรังสี หรือการทำอัลตร้าซาวด์ (ultrasound) เพื่อยืนยันถึงแนวโน้มการเกิดภาวะหัวใจวาย
หัวใจจะวาย...ขอระบายน้ำออก (Acute Management of Congestive Heart Failure)
สัตว์ป่วยฉุกเฉินด้วยภาวะหัวใจวายมีโอกาสเสียชีวิตได้สูงทั้งจากภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อหรือช็อกเหตุหัวใจ (cardiogenic shock) รวมถึงภาวะหายใจลำบากทำให้ขาดอากาศหายใจ การจัดการสัตว์ป่วยโรคหัวใจวายเฉียบพลันในห้องฉุกเฉินจึงจำเป็นที่จะต้องทำการลดปริมาตรน้ำในร่างกายหรือน้ำที่กลับเข้าสู่หัวใจ (venous return) ร่วมกับการเพิ่มการทำงานของหัวใจเพื่อเพิ่ม cardiac output ยาส่วนใหญ่จะเป็นยาที่สามารถให้ได้ทาง parenteral route คือสามารถให้เข้าทางอื่นที่ไม่ใช่ทางปากได้ โดยจากแนวทางของ ACVIM ในภาวะฉุกเฉินเราสามารถใช้ยาดังนี้
1. Furosemide เป็นยาขับน้ำที่ออกฤทธิ์ได้แรงมากที่สุด โดยการยับยั้ง Na/K/2Cl co-transporter ที่ ascending limb ของ Henle’s loop ซึ่งจะช่วยลด sodium and water reabsorption โดยใช้ขนาด 2 mg/kg IV หรือ IM bolus ทุกชั่วโมง จนอาการหายใจลำบาก หรือ respiratory rate ลดลง หรือสามารถให้แบบ CRI ที่ 0.66-1 mg/kg/d ก็ได้ การใช้ยาขับน้ำจะช่วยลด preload ของหัวใจ นั่นคือช่วยลดปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ แต่อย่างไรก็ตามการใช้ยาดังกล่าวอาจทำให้ไตมีการทำงานหนักมากขึ้น ควรตรวจประเมินสภาพไตและอิเล็กโทรไลต์ภายหลังการใช้ในปริมาณมากด้วย
2. Pimobendan เป็นยาในกลุ่ม inodilator หรือยาที่ช่วยในการบีบตัวของหัวใจและขยายหลอดเลือดร่วมด้วย นั่นคือจะช่วยเพิ่ม cardiac contractility และลด afterload ของหัวใจ สามารถใช้ในขนาด 0.25-0.3 mg/kg PO 12h อย่างไรก็ตามในภาวะฉุกเฉินที่สัตว์มีภาวะหายใจลำบากหรือขาดสติ อาจพิจารณาให้ pimobendan ในรูปแบบยาฉีด ขนาด 0.15 mg/kg IV ซึ่งจะช่วยเพิ่มการทำงานของหัวใจได้
3. Oxygen สามารถให้สุนัขเข้าตู้ออกซิเจนหรือผ่านทาง nasal cannula เพื่อให้ได้รับออกซิเจนเพียงต่อความต้องการของร่างกาย โดยภายในตู้ออกซิเจนควรตวบคุมความชื้นและอุณหภูมิเพื่อร่วมด้วย
4. Centesis การระบายเอาน้ำในช่องอก (pericardiocentesis) หรือในช่องท้อง (abdominocentesis) จะช่วยเพิ่มความสามารถของ lung compliance และการทำงานของระบบทางเดินหายใจของสัตว์ ควรทำการส่งตรวจของเหลว (fluid analysis) เพื่อวินิจฉัยยืนยันหรือแยกแยะต่อไป
5. Sedation ในสัตว์ป่วยภาวะหัวใจวายฉุกเฉินมักมีความกระวนกระวายสูง เนื่องจากภาวะหายใจไม่ออก ซึ่งทำให้สัตว์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อก สามารถใช้ butorphanol (0.2-0.25 mg/kg) ทาง IM/IV หรือ buprenorphine (0.0075-0.01 mg/kg) ร่วมกับ acepromazine (0.01-0.03 mg/kg) เข้าทาง IV/IM/SC ในการสงบสติสัตว์ป่วย
6. Dobutamine ใช้เมื่อการให้ oxygen, furosemide, pimobendan การระบายน้ำและการลดภาวะกระวนกระวายในสัตว์ไม่ได้ผล โดยให้เริ่มต้นที่ 2.5 ug/kg/min และเพิ่มขึ้นได้จนถึง 10 ug/kg/min แต่ควรลดขนาดยาหากพบ tachycardia หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ
7. Nitroglycerin/Nitroprusside ด้วยตัวยานี้เป็น vasodilator ซึ่งทำหน้าที่ขยายหลอดเลือด โดยเราหวังผลของการขยายหลอดเลือดดำเพื่อให้สามารถรองรับปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้น และลด preload รวมถึง venous return ที่จะกลับเข้าสู่หัวใจได้ โดย nitroglycerin patch นั้นออกฤทธิ์แบบเฉพาะที่ นิยมแปะบริเวณที่ต้องการให้หลอดเลือดขยาย เช่น ปอด ก็จะแปะบริเวณข้างอก เป็นต้น และใช้ติดต่อกันไม่เกิน 12 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการดื้อยา ส่วนยา nitroprusside สามารถให้เข้าทางหลอดเลือด เพื่อขยายหลอดเลือดแดงร่วมด้วยซึ่งหมายถึงการลด afterload ให้กับหัวใจ (1-15 ug/kg/min) ควรตอบสนองภายใน 48 ชั่วโมง หากไม่ตอบสนองสามาถใช้ hydralazine แทนได้
ตามติดชีวิต...หลังหัวใจวาย (Chronic Management of Congestive Heart Failure)
หลังจากการแก้ไขภาวะหัวใจวายฉียบพลันในเบื้องต้น จนกระทั่งสัตว์เข้าสู่ภาวะคงที่แล้ว หมายความว่า เมื่อสัตว์มีอัตราการหายใจลดลงมาอยู่ที่ไม่เกิน 30 ครั้งต่อนาที หรือเมื่อการคั่งจองน้ำในเนื้อเยื่อหรือช่องว่างต่าง ๆ เริ่มหายไป ก็จะเป็นการรักษาโดยใช้ยากินเป็นหลัก โดยการให้ยาเพื่อช่วยในการทำงานของหัวใจนั้น เราสามารถช่วยได้ 3 ทาง ได้แก่ 1. กลุ่มยาที่ช่วยลด preload 2. กลุ่มยาที่ช่วยลด afterload และ 3.กลุ่มยาที่เพิ่มความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ (positive inotropes)
1. กลุ่มยาที่ช่วยลด preload ที่สำคัญได้แก่ diuretics หรือยาขับปัสสาวะที่เราคุ้นเคยกันดี โดยยาขับน้ำที่เป็น first line ในการรักษาภาวะ heart failure ก็คือ furosemide ที่ออกฤทธิ์ที่ท่อไตยับยั้ง Na/K/2Cl cotransporter ทำให้มีการลดลงของการดูดกลับน้ำและแร่ธาตุจากบริเวณนี้ furosemide สามารถใช้ในขนาด 2 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง แต่หากสุนัขกลับมามีอาการแย่ลง สามารถเพิ่มความถี่ในการให้ยาได้เป็น ทุก 6 ชั่วโมง การปรับขนาดยา furosemide ไปจนมากกว่า 8 mg/kg/วัน อาจส่งผลเสียต่อตัวสุนัขได้ หมอสามารถพิจารณาเปลี่ยนยาเป็น torsemide ซึ่งออกฤทธิ์เหมือนกันแต่มีขนาดความแรงมากกว่า 10 เท่า โดยแนะนำให้ใช้ในขนาด 0.1-0.3 mg/kg q12-24h ยาขับน้ำกลุ่มถัดมาคือ spironolactone ซึ่งเป็น aldosterone antagonist (AA) กล่าวคือออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ aldosterone ช่วยยับยั้งการดูดกลับน้ำและ sodium ให้ในขนาด 1-2 mg/kg q12-24h ด้วยเหตุผลเดียวกันนี้ เราสามารถใช้ยาในกลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) หรือ angiotensin receptor blocker (ARB) ในการยับยั้ง RAAS เพื่อทำให้การทำงานของ aldosterone ลดลงเช่นเดียวกัน และสุดท้าย ยาขับปัสสาวะที่สามารถให้เพิ่มเติมได้แก่ hydrochlorothiazide และ amiloride ที่ยับยั้งการดูดกลับน้ำและ sodium ที่ท่อไตผ่าน epithelial sodium channel แต่อย่างไรก็ตามการใช้ยาทั้งคู่ มีความเสี่ยงต่อการเกิด acute kidney injury และความไม่สมดุลของ electrolyte ดังนั้น เมื่อมีการใช้ยาขับน้ำทุกครั้งควรมีการตรวจประเมินการทำงานของไตและอิเล็กโทรไลต์เสมอ ประมาณ 5-7 วันหลังการปรับยา หรือทุก 3-6 เดือน หากค่าเลือดคงที่
2. ยาในกลุ่มลด afterload ที่สามารถใช้ได้ คือยาที่ช่วยในการลดความดันโลหิตได้ โดยยาที่นำมาใช้หลัก ๆ ได้แก่ ACEi และ ARB ที่ทำหน้าลดการทำงานของ angiotensin II (AII) ซึ่งทำให้เกิด vasoconstriction ต่อหลอดเลือดทั่วร่างกาย ในระยะสั้ยนั้น ฤทธิ์ของ AII นั้นจะช่วยเพิ่มความดันโลหิตและการทำงานของหัวใจ แต่ในระยะยาว AII เหมือนศัตรูตัวร้ายที่เป็นภัยเงียบ คอยทำให้เกิด oxidative stress ที่หัวใจ และการเกิด vasoconstriction ที่หลอดเลือดฝอยไต ทำให้การพัฒนาของโรคหัวใจเกิดขึ้นเป็นวงจรอุบาทว์ต่อไป นอกจากการยับยั้ง AII ยา pimobendan ซึ่งเป็น inodilator ก็สามารถทำให้เกิด vasodilation ผ่านการเพิ่ม cAMP ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบรอบหลอดเลือด จึงทำให้เกิด smooth muscle relaxation ส่วนยาลดความดันโลหิตอื่นที่นำมาใช้ ได้แก่ amlodipine (0.1-0.5 mg/kg q24h) หรือ hydralazine (0.5-2 mg/kg q24h) นอกจากการลด systemic hypertension เราสามารถแก้ไขภาวะ pulmonary hypertension (PH) โดยการใช้ sildenafil citrate (1-2 mg/kg q8-12h) ซึ่งจะช่วยลด afterload ของ right ventricle ได้ อย่างไรก็ตามการจ่ายยาดังกล่าวต้องได้รับการพิจารณาแล้วว่า PH นั้นเกิดมาจากความผิดปกติของหลอดเลือดจริง ๆ เพราะอาจไม่ได้ผลหากเกิดจากสาเหตุอื่น เมื่อเริ่มมีการให้ยาลดความดัน สัตวแพทย์ควรมีการติดตามความดันโลหิต ประมาณ 5-7 วันหลังการปรับยา หรือควรทำทุกครั้งที่เข้ารับการบริการ
3. ยาในกลุ่มเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (positive inotropic drugs) ซึ่งยาที่เป็นตัวหลักในการรักษาคือ pimobendan ซึ่งสามารถช่วยเพิ่ม calcium sensitivity ให้กับหัวใจ โดยแนะนำให้ใช้ในขนาด 0.25-0.3 mg/kg q8-12h หากการให้ pimobendan ยังไม่สามารถเพิ่มความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ สามารถพิจารณาเพิ่ม digoxin ในขนาด 0.0025-0.005 mg/kg q12h ร่วมกับการตรวจระดับที่เหมาะสมของยาในเลือด (0.8-1.5 ng/mL)
นอกเหนือจากการให้ยาก็คือการจัดการด้านอาหาร สิ่งที่สำคัญที่สุดในกรณีที่เกิดภาวะหัวใจวายแล้วก็คือการจำกัด ปริมาณเกลือ โดยอาหารในสูตรโรคหัวใจนั้นจะมีการจำกัดเกลือ เพื่อช่วยลดการสะสมของเกลือและน้ำในร่างกาย นอกจากนี้อาหารเฉพาะสำหรับสูตรสุนัขที่เป็นโรคหัวใจ ยังมีการเสริม potassium และ magnesium ที่มักจะสูญเสียปริมาณมาก จากการให้ยาขับปัสสาวะ อีกเรื่องที่มีความสำคัญก็คือการเกิด cardiac cachexia ซึ่งเกิดเนื่องมาจากการโรคหัวใจเองเป็น chronic inflammatory disease อยู่แล้ว และสารสื่ออักเสบในร่างกายจะไปกระตุ้นการเกิด catabolism ของเซลล์กล้ามเนื้อ ทำให้เกิดการสลายกล้ามเนื้อ ดังนั้นการให้สารในกลุ่ม omega-3 หรือ antioxidant ร่วมกับ moderate calorie intake จะช่วยชะลอการเกิด cardiac cachexia และการพัฒนาของโรคได้ และทำให้สุนัขมีคุณภาพชีวิตที่ดีมากขึ้น นอกจากนี้ปริมาณน้ำที่ได้รับต่อวันก็มีความสำคัญ เพราะปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่างกายควรจะต้องเท่ากับหรือมากกว่าที่สูญเสียออกไป การกินน้ำเข้าทางปากจึงมีความจำเป็นต่อการช่วยลดการขาดเลือดไปเลี้ยงที่ไต และลดการเกิด cardiovascular renal axis disorder ได้
ในการติดตามอาการหลังรักษาภาวะหัวใจวายนั้น เราสามารถตรวจสอบอาการของสัตว์ โดยให้เจ้าของสังเกตและนับอัตราการหายใจในขณะนอนหลับ (sleeping respiratory rate; SRR) หาก SRR มากกว่า 40 ครั้งต่อนาที สามารถให้เจ้าของโทรมาสอบถามหรือพามาตรวจเพิ่มเติมกับสัตวแพทย์ นอกจากภาวะหายใจลำบากแล้ว อาการอื่น ๆ ที่สำคัญ เช่น อาการไอร่วมกับการหอบโดยเฉพาะในช่วงเวลากลางคืน อาการเป็นลม หรืออาการเหนื่อยง่าย ซึ่งภาวะเหล่านี้สามารถนำมาใช้ประเมินร่วมกับความสำเร็จในการควบคุมโรค การตรวจเลือดทั่วไปมีความสำคัญในแง่ของการติดตามและตรวจสอบผลข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ยาในกลุ่ม ACEi และ diuretics ที่อาจทำให้มีการทำงานของไตที่มากขึ้นส่งผลให้มีภาวะ azotemia หรือ hyperphosphatemia ยาในกลุ่ม diuretics ที่เพิ่ม urine flow ทำให้เกิดภาวะ hypokalemia และ hypomagnesemia ได้ ยาในกลุ่ม ACEi, ARB หรือ AA ที่สุดท้ายจะยับยั้งการทำงานของ aldosterone ใน RAAS และเกิดภาวะ hyperkalemia ได้ เป็นต้น การตรวจประเมินทางระบบหัวใจร่วมหลอดเลือด ได้แก่ การวัดความดัน การถ่ายภาพรังสีวิทยาของช่องอก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การทำ echocardiography หรือแม้กระทั่งการทำ thoracic ultrasound เช่น TFAST, VetBLUE หรือ focused cardiac ultrasound ก็สามารถบ่งบอกภาวะหัวใจโต (enlarged heart), pulmonary edema, pleural effusion ได้ ซึ่งถือเป็นวิธีที่แนะนำสำหรับหมออายุรกรรมทั่วไป
ท้ายที่สุดนี้ในการรักษาภาวะหัวใจวายนั้น มี concept หลัก ๆ สามประการ ได้แก่ 1. การลด volume overload ในร่างกาย 2. การจัดการภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่มากับโรคหัวใจ และ 3. การรู้เท่าทันผลข้างเคียงจากยาที่ใช้ การเข้าใจพยาธิสรีรวิทยาของโรคและยาที่คุณหมอเลือกใช้ รวมถึงการติดตามประเมินอาการที่ดี จะช่วยให้คุณหมอประสบความสำเร็จในการควบคุมภาวะหัวใจวาย สัตว์จะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และช่วยต่อลมหายใจให้น้องหมาได้อยู่กับเจ้าของได้ต่อไป
References
1. DeFrancesco TC 2013. Management of cardiac emergencies in small animals. Vet Clin Small Anim. 43: 817-842.
2. Hezzell M 2020. Monitoring congestive heart failure. In Practice. 42: 14-21.
3. Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, Fox PR, Häggström J, Fuentes VL, Oyama MA, Rush JE, Stepien R, and Uechi M 2019. ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. J Vet Intern Med. 33(3): 1127-1140.
4. McGinnis J and Estrada A 2018. Left-sided congestive heart failure. Clinician Brief. Jan/Feb 2018, 35-40.