แนวทางการตรวจวินิจฉัย และรักษาโรคพยาธิหนอนหัวใจฉบับอัปเดต

การติดพยาธิหนอนหัวใจ (Dirofilaria immitis) สามารถพบได้ทั่วโลก และการเปลี่ยนแปลงสภาพอากาศ มีผลกับความชื้น และอุณหภูมิ และทำให้มีผลกับการเพิ่มประชากรของยุง และทำให้ตัวอ่อนของพยาธิหนอนหัวใจระยะ L1 หรือ ไมโครฟิลาเรียเจริญไปเป็นระยะติดโรค หรือระยะ L3 ในยุงได้

วงจรชีวิตของ D.immitis ในสุนัข มีวงจรชีวิตนานประมาณ 6-7 เดือน โดยอาศัยสุนัขเป็นพาหะนำโรค และเป็นโฮสต์ที่มีความไวต่อการติด โดยยุงถือเป็นพาหะที่สำคัญของพยาธิ D. immitis ซึ่งรับเลือดจากโฮสต์ที่มีไมโครฟิลาเรียในกระแสเลือด ไมโครฟิลาเรียเจริญเติบโตเต็มที่ในยุง โดยพัฒนาจากระยะ L1 เป็น L2 และ L3 ซึ่งเป็นระยะติดโรคตามลำดับ และเมื่อสุนัขจะติดพยาธิโดย ถูกยุงที่มีพยาธิกัด หลังจากนั้นระยะ L3 ที่อยู่ในตัวสุนัขเจริญไปเป็นระยะ L4 และเจริญไปเป็นระยะก่อนตัวเต็มวัย โดยใช้เวลา 50-70 วัน โดยตัวอ่อนจะเคลื่อนไปตามร่างกาย ไปที่หลอดเลือดพัลโมนารีอาเทอรีที่ปอดซึ่งตัวอ่อนจะไปที่ปอดได้เร็วที่สุดภายในระยะเวลา 67 วันหลังจากการติดพยาธิ

อาการทางคลินิกที่อาจพบได้ในสุนัขที่ติดพยาธิหนอนหัวใจ ถ้าไม่รุนแรงมากอาจไม่พบอาการเลย หรือมีอาการไอเล็กน้อย หรือต่อมาอาจมีอาการไอที่บ่อยขึ้น เหนื่อยง่าย เสียงปอดผิดปกติ หายใจลำบาก หมดสติ หรือหากทำการเอกซเรย์อาจพบ ตับขนาดใหญ่กว่าปกติ (hepatomegaly) หรืออาจพบภาวะท้องมาน (ascites) หรือขั้นรุนแรงที่สุดคือเสียชีวิต หากสุนัขติดพยาธิปริมาณมาก ส่งผลให้เกิดภาวะพยาธิตัวเต็มวัยอุดตัน หรือ caval syndrome ซึ่งเกิดแบบเฉียบพลัน และส่งผลให้เสียชีวิตได้ภายใน 2 วัน หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันถ้วงที

พยาธิหนอนหัวใจไม่ค่อยถูกพบในแมว แต่ในแมวจะมีความรุนแรงถ้าพบว่าแมวติดพยาธิชนิดนี้ เนื่องจากพยาธิปริมาณน้อยก็สามารถทำให้มีผลกับชีวิตแมวได้ พยาธิตัวเต็มวัยที่มีชีวิตสามารถทำให้หลอดเลือดพัลโมนารีเกิดการอักเสบได้ การติดพยาธิในแมวจะแบ่งเป็น2ช่วง คือช่วงที่พยาธิมาอยู่ในหลอดเลือดพัลโมนารี ซึ่งเป็นช่วงหลังติดพยาธิประมาณ3-4เดือน ซึ่งเป็นช่วงที่หลอดเอดมีการอักเสบ อาจเห็นแมวแสดงอาการ เช่น หอบหืด หรือ หลอดลมอักเสบจากการแพ้ อาจเรียกรวมได้ว่า เป็นโรค HARD (Heartworm associated respiratory disease) และอีกช่วงคือ ช่วงที่พยาธิตัวเต็มวัยตาย ส่งผลให้หลอดเลือดพัลโมนารีเกิดการอักเสบ และพบภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ส่งผลกับการทำงานของปอดโดยฉับพลัน ซึ่งภาวะเหล่านี้อาจเกิดได้จากการติดพยาธิเพียงแค่ตัวเดียว ส่วน caval syndrome ในแมวมีโอกาสพบได้น้อยกว่าในสุนัข แต่ถ้าหากพบพยาธิเพียง1-2ตัว อาจทำให้เกิด tricuspid regurgitation หรือ resultant heart murmur

ลูกสุนัขควรได้รับการป้องกันโรคพยาธิหนอนหัวใจ ด้วยการได้รับยา macrocyclic lactone ตั้งแต่อายุ 8 สัปดาห์เป็นต้นไป ซึ่งเป็นตัวยาที่ได้รับการยอมรับว่าได้ผลค่อนข้างดี และมีความปลอดภัยสูงสุด โดย FDA ได้รับรองว่ายาในกลุ่ม macrocyclic lactone ที่สามารถใช้ได้คือ ivermectin, milbemycin oxime, moxidectin และ selamectin ซึ่งตัวยาในกลุ่มนี้สามารถบริหารเข้าร่างกายของสัตว์ได้ 3 วิธี โดยทางการกินคือ ยา ivermectin และ milbemycin oxime ให้กินเดือนละหนึ่งครั้ง การบริหารยาแบบหยดยาลงที่ผิวหนัง คือยา moxidectin และ selamectin หยดทุกเดือนเช่นเดียวกัน หรือรูปแบบการฉีดซึ่งเป็นแบบ single dose slow release ฉีดเข้าใตผิวหนัง (subcutaneous) โดยฉีดทุก ๆ 6เดือน การป้องกันอีกวิธีที่สำคัญคือ การป้องกันสุนัขจากพาหะของพยาธิหนอนหัวใจ โดยเฉพาะยุงซึ่งเป็นพาหะหลักของโรคนี้ โดยการควบคุมพาหะ ทำได้โดยการตัดวงจร เช่น การกำจัดแหล่งที่อยู่ของยุง เช่นสถานที่ที่น้ำขัง การใช้ยาฆ่าแมลง หรือการป้องกันสัตว์ไม่ให้ไปอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่จะไปเจอพาหะได้ เช่น การจำกัดการอยู่นอกบ้าน เช่นช่วงทีฝนตก หรือช่วงเวลากลางคืน

โดยกลุ่มยา macrocyclic lactones ในรูปแบบกินและหยดหลัง หากเกินระยะ 30 วันแล้ว ประสิทธิภาพในการออกฤทธิ์เพื่อต้านตัวอ่อนระยะ L4 และพยาธิที่จะกลายเป็นตัวเต็มวัยได้น้อย ซึ่งจะพบได้หลังจากการที่สุนัขติดพยาธิไปแล้ว 52 วัน ในกรณีพยาธิมีอายุมากขึ้น จึงมีความจำเป็นในการให้ยาในกลุ่มนี้ในระยะยาวขึ้น เพื่อหวังผลในการป้องกันอย่างครอบคลุมดังนั้นการให้ต่อเนื่องตลอดทั้งปี จะช่วยลดโอกาสผิดพลาดในการเว้นระยะการให้ยา ชนิดของยาและขนาดยาของผลิตภัณฑ์ค่อนข้างมีความปลอดภัยต่อตัวสุนัขทุกสายพันธุ์ แต่ในกรณีของสุนัขพันธุ์คอลลี่ ซึ่งมีภาวะบกพร่อง P-glycoprotein ทำให้มีความไวต่อยาที่เกินขนาด ในกรณีที่สุนัขไม่ได้รับการป้องกันพยาธิหนอนหัวใจอย่างต่อเนื่อง หรือมีการเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ หรือชนิดยาที่ใช้ป้องกันการติดพยาธิหนอนหัวใจ ควรมีการตรวจหาแอนติเจนก่อนทุกครั้งที่จะมีการเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ หรือชนิดยา ผลบวกแสดงถึงการติดพยาธิก่อนหน้า และควรทำซ้ำใน6เดือนถัดไป

American Heartworm Society (AHS) แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองพยาธิหนอนหัวใจ ในสุนัขทุกตัวที่อายุ 7 เดือนขึ้นไปด้วยวิธี antigen test และ microfilaria test โดยควรทำเป็นประจำทุกปี การตรวจ antigen test มักใช้ตรวจ occult infection หรือพบพยาธิตัวเต็มวัย แต่ไม่พบ microfilaria ในกระแสเลือด มี mature female worm อย่างน้อย 1 ตัวได้ค่อนข้างแม่นยำ (Atkins, 2003; Courtney and Zeng, 2001; Lee et al, 2011; McCall et al, 2001b) การมี anitigen-antibody complex ทำให้เกิดผลที่คลาดเคลื่อน ทำให้พบ false negative ได้เช่นกัน ในปัจจุบันการตรวจแอนติเจนของพยาธิหนอนหัวใจสามารถตรวจการติดพยาธิแบบที่พบแต่พยาธิตัวเต็มวัย แต่ไม่พบไมโครฟิลาเรียในกระแสเลือดได้ แม้จะมีพยาธิตัวเมียเพียงตัวเดียว และมีความจำเพาะสูง หากพบผลบวกต่อแอนติเจน ควรมีการตรวจยืนยันเพิ่มเติมก่อนการรักษา โดยวิธีการตรวจหาไมโครฟิลาเรียในกระแสเลือด หรือทำการตรวจแอนติเจนซ้ำด้วยชุดทดสอบชนิดอื่น และผลการทดสอบที่เป็นลบไม่ได้ยืนยันว่าสุนัขตัวนั้นปลอดจากพยาธิหนอนหัวใจ แค่ตรวจไม่พบแอนติเจน ผลลบลวงอาจเกิดได้จากการติดพยาธิปริมาณน้อย หรือพยาธิเพศเมียที่ยังเจริญไม่เต็มที่ หรือการติดเฉพาะพยาธิเพศผู้ หรือการใช้ชุดตรวจหรือชุดทดสอบไม่ถูกต้องตามวิธี นอกจากนี้อาจเกิดจาก antigen-antibody complex ทำให้ชุดทดสอบอ่านผลไม่ได้เช่นกัน นอกจากนี้การที่ช่วยทำให้ผลมีความคลาดเคลื่อนน้อยลง อาจใช้วิธี heat treatment หรือวิธีการอุ่นซีรั่มให้ร้อน ก่อนตรวจแอนติเจน เป็นการลดการจับกันของแอนติเจน และแอนติบอดี ในปัจจุบันทาง AHS ยังไม่ได้แนะนำให้วิธีการนี้เป็นวิธีการหลักในการตรวจแอนติเจนของพยาธิหนอนหัวใจ โดยพิจารณาให้อุ่นซีรั่มให้ร้อน ในกรณีที่ได้ผลลบ แต่ไม่สอดคล้องกับการปรากฎของไมโครฟิลาเรีย หรืออาการทางคลินิกที่บ่งชี้ถึงการติดพยาธิหนอนหัวใจ

นอกจากนี้ยังมีการวินิจฉัยการติดพยาธิหนอนหัวใจด้วยภาพรังสีวินิจฉัย และ echocardiogram ซึ่งสามารถพบการขยายของหลอดเลือดพัลโมนารี และพบการขยายขนาดของหัวใจห้องขวา หรือที่นิยมเรียกกันว่า reverse D shape ซึ่งสามารถดูจากภาพนอนหงาย (ventrodorsal recumbency) ของฟิล์มเอกซเรย์

การตรวจวินิจฉัยพยาธิหนอนหัวใจในแมวโดยวิธี antigen test ไม่ใช่ gold standard ของการวินิจฉัยพยาธิหนอนหัวใจในแมว เนื่องจากพยาธิหนอนหัวใจในแมวมักเป็นพยาธิตัวผู้ และพยาธิที่ยังไม่เต็มวัย ส่วนภาพรังสีวินิจฉัยช่องจะมีความคลึงกับของสุนัข และวิธี echocardiography เป็นวิธีที่แนะนำ โดยพยาธิมักถูกพบใน main และ right lobar branch ของ pulmonary artery

วัตถุประสงค์ของการรักษา คือการกำจัดตัวพยาธิทุกระยะ ทั้งไมโครฟิลาเรีย ตัวอ่อน หรือพยาธิตัวเต็มวัย โดยทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุดต่อตัวสัตว์ และลดอาการทางคลินิกที่เกิดจากการติดพยาธิหนอนหัวใจ สุนัขที่มีอาการทางคลินิกอย่างชัดเจน ควรได้รับการรักษาให้อยู่ในสภาวะคงที่ก่อนที่จะให้ทำการรักษาด้วยยาฆ่าพยาธิตัวเต็มวัย โดยอาจให้ยาสเตียรอยด์ ยาขับน้ำ ยา เพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ยาขยายหลอดเลือด และการให้สารน้ำ(fluid supportive)

ยาที่ใช้ในการฆ่าพยาธิตัวเต็มวัยคือ melarsomine ซึ่งเป็นยาที่ได้รับการอนุญาตจาก FDA โดยรฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อชั้นลึกบริเวณที่เอว (epaxial lumbar muscle) ระหว่างกระดูกเอวที่ 3 และ 5 นอกจากนี้ยังมีการรักษาเสริม หรือ adjunctive treatment ด้วยยา doxycycline เป็นเวลา 4 สัปดาห์ ก่อนที่จะได้รับยา melarsomine เพื่อฆ่า Wolbachia ซึ่งเป็นแบคที่เรียที่อยู่กับพยาธิแบบ symbiosis จะช่วยลดพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องกับการตายของพยาธิ และช่วยยับยั้งการติดต่อของพยาธิไปยังสุนัขตัวอื่นๆ นอกจากนี้ยังสามารถให้ยา macrocyclic lactones ต่อเนื่องเป็นเวลา 2 เดือน ก่อนที่จะให้ยา melarsomine ในการรักษา เพื่อลดโอกาสในการติดพยาธิใหม่ และช่วยกำจัดตัวออ่อนภายในร่างกาย โดยประสิทธิภาพของยา macrocyclic lactones จะสูงยิ่งขึ้น หากให้ร่วมกับยา doxycycline ต่อเนื่อง4สัปดาห์ เนื่องจากช่วยกำจัดตัวอ่อนพยาธิทุกระยะในช่วง 60 วันแรก นอกจากนี้ควรลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันโดยการจำกัดการออกกำลังกายในสุนัขที่ป่วยเป็นโรคนี้

หากสุนัขติดพยาธิปริมาณมาก ส่งผลให้เกิดภาวะพยาธิตัวเต็มวัยอุดตัน หรือ caval syndrome ซึ่งเกิดแบบเฉียบพลัน และส่งผลให้เสียชีวิตได้ภายใน 2 วัน หากไม่ได้รับการรักษาโดยการนำพยาธิออกมาจากห้องหัวใจ ขั้นตอนการรักษาที่แนะนำโดย AHS คือ เริ่มด้วยการรักษาด้วย macrocyclic lactones และ doxycycline หลังจากนั้นเว้นระยะ 1 เดือน แล้วค่อยฉีด melarsomine ขนาด 2.5 mg/kg เข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular) ในวันที่ 60, 90 และ 91 การเว้นระยะก่อนให้ยา melarsomine 60 วัน ช่วยลด Wolbachia Surface Protein ทำให้พยาธิตัวเต็มวัยอ่อนกำลัง วิธีเหล่านี้จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับระบบหายใจได้ การกำจัดพยาธิระยะตัวอ่อน (microfilaria) สามารถพิจารณาให้กลุ่มยา antihistamine หรือ glucocorticosteroid ในกรณีที่คาดว่ามีตัวอ่อนเยอะ และช่วยลดความรุนแรงได้ (Bowman and Atkins, 2009)

ส่วนการรักษาพยาธิหนอนหัวใจในแมว มีความคล้ายกับการรักษาในสุนัข ส่วนของการรักษาทางยาสามารถให้ prednisone ได้ในกรณีที่ปอดมีปัญหา ที่วินิจฉัยด้วยการเอกซเรย์ โดยเริ่มต้นให้ 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน และค่อย ๆ ลดลง ครึ่งหนึ่งทุก ๆ 2 สัปดาห์ต่อเนื่องจนเหลือ 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน วันเว้นวัน จนหยุดยาได้ โดยพิจารณาจากอาการทางคลินิก และหรือภาพรังสีวินิจฉัยที่ดูตอบสนองต่อการรักษา หากกลับมาเป็นซ้ำอีกสามารถใช้ยา prednisone ตามขนาดยาที่กล่าวไปข้างต้นได้ หากสัตว์มีอาการฉุกเฉิน ควรทำการรักษาให้อยู่ในสภาวะคงที่ก่อนที่จะทำการกำจัดพยาธิ และการกำจัดพยาธิตัวเต็มวัยในแมว ไม่นิยมใช้ melarsomine dihydrochloride ถึงแม้จะให้ในขนาดต่ำ ๆ ก็ตาม การใช้ ivermectin ขนาด 24 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมเป็นเวลา 2 ปี ช่วยลดจำนวนพยาธิได้ 65% เมื่อเทียบกับแมวที่ไม่ได้รับการรักษา นอกจากนี้ยังมีการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด ซึ่งเป็นการนำพยาธิตัวเต็มวัยออกมา ซึ่งมีผลดีกว่าการทำลายตัวพยาธิ และเกิดการคั่งค้างหรืออุดตันของพยาธิซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมา

1. Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis,and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dog (2018-AHS-Canine-Guidelines.pdf (heartwormsociety.org))

2. Current Feline Guidelines for thePrevention, Diagnosis, and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Cats2014-AHS-Feline-Guidelines.pdf (heartwormsociety.org)

3. Atkins CE. Comparison of results of three commercial heartworm antigen test kits in dogs with low heartworm burdens. J Am Vet Med Assoc. 2003; 222:1221-1223.

4. Courtney CH, Zeng Q-Y. Comparison of heartworm antigen test kit performance in dogs having low heartworm burdens. Vet Parasitol. 2001;96:317-322.

5. Lee ACY, Bowman DD, Lucio-Forster A, et al. Evaluation of a new in-clinic method for the detection of canine heartworm antigen. Vet Parasitol. 2011;177:387-391.

6. McCall JW, Supakorndej N, Donoghue AR, et al. Evaluation of the performance of canine heartworm antigen test kits licensed for use by veterinarians and canine heartworm test kits conducted by diagnostic laboratories. In Recent Advances in Heartworm Disease: Symposium '01. American Heartworm Society, 2001b, pp 97-104.