การตรวจวินิจฉัย และการรักษาโรคลิ้นหัวใจเสื่อม (myxomatous mitral valve disease) ในสุนัข
อุบัติการณ์ พยาธิวิทยาและพยาธิกำเนิด
โรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม (myxomatous mitral valve disease; MMVD) เป็นโรคหัวใจที่พบได้บ่อยที่สุดในสุนัข โดยทั่วไปโรคลิ้นหัวใจเสื่อมมักจะเกิดที่ลิ้นไมทรัล แต่พบว่า 30% ของสัตว์ป่วยมีลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid) เสื่อมร่วมด้วย เมื่อเทียบกับสุนัขพันธุ์ใหญ่พบว่าความชุกของโรคสูงขึ้นในสุนัขขนาดเล็ก (น้ำหนักน้อยกว่า 20 กก.) โดยมากกว่า 85% ของสุนัขอายุ 13 ปีจะพบวิการที่ลิ้นหัวใจ แต่บางครั้ง โรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมก็สามารถพบในสุนัขพันธุ์ใหญ่ได้ นอกจากนี้สุนัขที่มีขนาดใหญ่ที่มีโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมจะมีการพัฒนาของโรคเร็วกว่าและพยากรณ์โรคแย่กว่า ในขณะที่ในสุนัขพันธุ์เล็กโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมจะพัฒนาไปอย่างช้า ๆ พบว่าสุนัขส่วนใหญ่จะเริ่มพบเสียงเลือดไหลย้อนที่ลิ้นไมทรัล (murmur of mitral regurgitation) ประมาณ 1 ปีก่อนที่จะเริ่มมีอาการหัวใจล้มเหลว (heart failure)
สุนัขพันธุ์ Cavalier King Charles Spaniels เป็นสายพันธุ์โน้มนำ (predisposing breed) ที่จะมีโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมในอายุที่น้อยกว่าเมื่อเทียบกับสายพันธุ์อื่น แต่ยังไม่พบว่าระยะเวลาการพัฒนาของโรคจนเกิดภาวะหัวใจวายของสุนัขพันธุ์นี้จะต่างจากสุนัขขนาดเล็กสายพันธุ์อื่น
ลักษณะของโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมจะมีการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของเซลล์และระหว่างเซลล์ (extracellular matrix) รวมถึงคอลลาเจนและการเรียงตัวของเส้นใยคอลลาเจน เรามักจะพบการหย่อนของลิ้นหัวใจไมทรัลจากการทำ echocardiogram ความผิดปกติของโครงสร้างลิ้นหัวใจที่มากขึ้นทำการประกบกันของลิ้นหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ ส่งผลให้เกิดลิ้นหัวใจรั่ว ภาวะลิ้นหัวใจรั่วที่พัฒนาไปทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้นและเกิดการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างและรูปร่างของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular remodeling) จนหัวใจห้องล่างสูญเสียหน้าที (ventricular dysfunction) ในที่สุด
อายุ, หัวใจด้านซ้ายที่ใหญ่ขึ้น, ความเร็วเลือดที่ผ่านลิ้นไมทรัลช่วง early diastole (E wave) ที่เร็วขึ้น, การเพิ่มขึ้นของ N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) และอัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้น สามารถนำมาใช้ทำนายอัตราการพัฒนาของโรค รวมถึงใช้ในการวินิจฉัยสุนัขที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจวาย
โรคหัวใจ และภาวะหัวใจวาย
โรคหัวใจขึ้นอยู่กับชนิดของโรค, การพัฒนาของโรค, อายุและสภาวะของสัตว์ป่วยซึ่งอาจจะทำให้เกิดหรือไม่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวก็ได้
ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) หมายถึงอาการทางคลินิกที่เกิดจากการที่หัวใจไม่สามารถทำงานได้ เช่น แรงดันเลือดในหลอดเลือดดำสูงขึ้นจนทำให้เกิดการสะสมของเหลวในปอดหรือช่องว่างในร่างกาย (congestive heart failure, backward heart failure) หรือภาวะที่ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจที่ลดลงจนไม่สามารถส่งเลือดไปได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายไม่ว่าจะเป็นในขณะพักหรือขณะออกกำลังกาย (forward heart failure)
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม
Stage A
สุนัขที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจแต่ยังไม่พบความผิดปกติของหัวใจ ได้แก่ สุนัขสายพันธุ์ Cavalier King Charles Spaniels, Dachshunds, Miniature และ Toy Poodles ควรจะได้รับการตรวจประเมินอย่างสม่ำเสมอ (การฟังเสียงด้วยสัตวแพทย์ทุกปี)
ยังไม่แนะนำในการให้ยาหรืออาหารเพื่อการรักษาโรคในระยะนี้ แต่ไม่ควรผสมพันธุ์สุนัขถ้าได้ยินเสียงลิ้นหัวใจรั่วหรือ echocardiogram พบเลือดไหลย้อนที่ลิ้นหัวใจไมทรัลที่อายุน้อยกว่า 6 – 8 ปี
Stage B
สุนัขที่มีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ
แต่ยังไม่เคยพบอาการทางคลินิกของภาวะหัวใจวาย
- แนะนำให้ทำ chest radiography หรือการถ่ายภาพรังสีทรวงอกในสัตว์ป่วยทุกตัวเพื่อประเมินระบบหมุนเวียนเลือดที่เกี่ยวของกับโรคลิ้นหัวใจและเพื่อเก็บไว้เป็นข้อมูลพื้นฐานในขณะที่สัตว์ยังไม่แสดงอาการของโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม เนื่องจากสัตว์ที่ป่วยด้วยโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมมักจะมีโรคของทางเดินทางใจร่วมด้วย การมีภาพถ่ายรังสีในตอนที่ยังไม่มีอาการจะช่วยในการแยกโรคหัวใจออกจากการไอที่ไม่ได้มาจากโรคหัวใจได้ในอนาคต
- แนะนำให้ทำการวัดความดันโลหิตในสัตว์ป่วยทุกตัวเพื่อวินิจฉัยหรือตัดภาวะความดันโลหิตสูงออกและเก็บไว้เป็นข้อมูลพื้นฐาน
- แนะนำให้ทำ echocardiography เพื่อแยกสาเหตุของเสียงลิ้นหัวใจรั่ว, ประเมินความรุนแรงของภาวะห้องหัวใจโตและหาโรคร่วมอื่น ๆ เช่น ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) หรือภาวะความเลือดในหัวใจห้องบนซ้ายสูงขึ้น
- เกณฑ์ในการพิจารณาว่าสุนัขควรได้รับยาเพื่อชะลอการเกิดภาวะหัวใจวาย
○ เสียงลิ้นหัวรั่ว ≥ 3/6
○ Vertebral heart score (VHS) จากภาพ x-ray > 10.5
○ อัตราส่วนขนาดหัวใจห้องบนซ้ายต่อขนาดหลอดเลือดเอออร์ตา (LA:Ao) ≥ 1.6
จากการทำ echocardiography
○ ขนาดของหัวใจห้องล่าง หรือ left ventricular internal dimension in
diastole (LVIDDN) ≥ 1.7
ยังไม่แนะนำในการให้ยาหรืออาหารเพื่อการรักษาโรคในระยะนี้
แต่ไม่ควรผสมพันธุ์สุนัขถ้าได้ยินเสียงลิ้นหัวใจรั่วหรือ echocardiogram
พบเลือดไหลย้อนที่ลิ้นหัวใจไมทรัลที่อายุน้อยกว่า 6 – 8 ปี
Stage B1; สุนัขที่มีลิ้นหัวใจรั่ว แต่ยังไม่รุนแรงจนเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหัวใจจากการ x-ray หรือ echo เข้าเกณฑ์ที่ควรจะได้รับยา สุนัขควรจะได้ทำ Echocardiography ทุก 6 – 12 เดือน ขึ้นอยู่กับผลของภาพ (ควรทำถี่ขึ้นถ้าเป็นสุนัขพันธุ์ใหญ่)
Stage B2;
สุนัขมีเลือดไหลย้อนมากขึ้นจนมีการหมุนเวียนเลือดที่ผิดปกติ
ทำให้เกิดหัวใจห้องบนซ้ายและล่างซ้ายโตขึ้นจากการ x-ray หรือ echo
จนเข้าเกณฑ์ทั้ง 4
ข้อที่สุนัขจะได้รับประโยชน์จากการเริ่มกินยาเพื่อชะลอการเกิดภาวะหัวใจวาย หรือ
VHS ≥ 11.5 ในกรณีที่ไม่สามารถทำ echocardiogram ได้
แต่ยังไม่แสดงอาการหัวใจวาย
การรักษาที่แนะนำในระยะ B2 คือ
- Pimobendan ขนาด 0.25 – 0.3 mg/kg PO ทุก 12 ชม.
○ ยากลุ่ม inodilator
○ พบว่าการได้รับ pimobendan ในช่วงที่ยังไม่มีอาการหัวใจวาย
จะช่วยชะลอการเกิดภาวะหัวใจวายในสุนัขป่วย รวมถึง median survival time
ที่นานขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยา
Stage C
ระยะที่สุนัขลิ้นหัวใจรั่วรุนแรงจนมีหรือเคยมีอาการทางคลินิกของภาวะหัวใจล้มเหลว
โดยที่ยังไม่ดื้อต่อการรักษาตามมาตรฐาน
- สุนัขมักจะมาด้วยอาการหัวใจด้านซ้ายล้มเหลว หายใจเร็ว, หายใจลำบาก, กระวนกระวายหรือไอ
- ควรทำการวัดความดันเลือด และตรวจ PCV/Total protein, creatinine, BUN, electrolyte, urinalysis เนื่องจากมักพบการทำงานของไตที่ผิดปกติร่วมในสุนัขที่หัวใจวาย
- ทำ echocardiography เพื่อยืนยันภาวะลิ้นหัวใจรั่ว, ประเมินความรุนแรงของภาวะห้องหัวใจโตและการทำงานของหัวใจ รวมถึงหาโรคร่วมอื่น ๆ เช่น ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) หรือภาวะความเลือดในหัวใจห้องบนซ้ายสูงขึ้น
- การตรวจ serum NT-proBNP เพื่อช่วยประเมินสาเหตุของอาการว่ามาจากระบบทางเดินหายใจหรือมาจากภาวะหัวใจวาย โดยพบว่าสุนัขที่มีอาการภาวะหัวใจวายจะมีระดับ NT-proBNP สูงกว่าสุนัขที่อาการมาจากโรคทางเดินหายใจ
การรักษาภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน (ที่โรงพยาบาล)
- Furosemide ขนาด 2 mg/kg IV หรือ IM หลังจากนั้นให้ขนาด 2 มก./กก. ทุกชั่วโมงจนการหายใจดีขึ้น หรือรวมขนาดยาทั้งหมดไม่เกิน 8 มก./กก. ภายใน 4 ชม.
- Pimobendan ขนาด 0.25 – 0.3 mg/kg PO ทุก 12 ชม.
- Dobutamine 2.5 - 10 µg/kg/min CRI โดยเริ่มที่ขนาด 2.5 ไมโครกรัม/กก./นาที แล้วค่อย ๆ เพิ่มขนาดยา
- กรงออกซิเจน หรือสายออกซิเจนแบบสอดจมูก
- การเจาะระบายน้ำในอกหรือท้อง
- การให้ยาซึม เพื่อลดความเครียดจากภาวะหายใจลำบาก
○ ในรายที่มีภาวะน้ำท่วมปอดรุนแรง หรือไม่ตอบสนองต่อการให้ furosemide แบบ
bolus ภายใน 2 ชม. ควรปรับการให้เป็นรูปแบบ constant rat infusion (CRI) ขนาด
0.66 – 1 mg/kg/hr หลังการให้แบบ bolus
○ ระหว่างให้ยาขับน้ำต้องมีการวางน้ำไว้ให้สัตว์ป่วยสามารถกินได้ตลอด
○ สุนัขที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวครั้งแรกบางตัวจะมีอาการรุนแรงจนต้องการการรักษาแบบเต็มรูปแบบซึ่งโดยทั่วไปจะสงวนไว้สำหรับสุนัขที่ดื้อต่อการรักษาแบบมาตรฐาน
(stage D)
○ เพื่อช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับน้ำและ
pimobendan
○ ควรมีการติดตามดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างให้ยา
เพราะอาจเกิดภาวะหัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดจังหวะได้
○ Butorphanol, buprenorphine, acepromazine, morphine, hydrocodone
○ ควรมีการติดตามความดันโลหิตและการหายใจอย่างใกล้ชิดเมื่อมีการให้ยาซึม
Stage D
สุนัขที่อยู่ในระยะสุดท้ายของโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม
โดยอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวดื้อต่อการรักษาแบบมาตรฐาน (ต้องใช้ furosemide
> 8 mg/kg/day เพื่อคุมอาการ)
การรักษาภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน (ที่โรงพยาบาล)
- ถ้าสุนัขไม่มีภาวะไตวายรุนแรง (serum creatinine < 3 mg/dL)
- อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยา pimobendane เป็น 0.3 mg/kg ทุก 8 ชม. (off-label use)
- พิจารณาใช้ torsemide ที่เป็น long-acting loop diuretic ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ furosemide
- พิจารณาใช้ยา hydralazine 0.5 – 2.0 mg/kg PO โดยเริ่มที่ขนาดต่ำก่อนแล้วค่อย ๆ เพิ่ม หรือ amlodipine 0.05 – 0.1 mg/kg PO เพื่อช่วยลด afterload
- ตรวจติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด พยายามทำให้ systolic blood pressure > 85 mmHg และควรตรวจ serum creatinine ทุก 24 – 72 ชม.หลังได้รับยา
- ในรายที่มีภาวะ pulmonary hypertension ควรใช้ยา Sildenafil โดยเริ่มที่ 1 – 2 mg/kg ทุก 8 ชม. แล้วค่อย ๆ เพิ่มขึ้นถ้าจำเป็น
○ ให้ furosemide เพิ่ม ในขนาด 2 mg/kg bolus แล้วตามด้วย bolus
ต่อเนื่องหรือ CRI ขนาด 0.66 – 1 mg/kg/hr
จนกว่าอาการหายใจลำบากจะดีขึ้นหรือครบ 4 ชม.
○ ขนาดยา 0.1 – 0.2 mg/kg ทุก 12-24 ชม. หรือประมาณ 5 -10% ของขนาด
furosemide ในปัจจุบัน
การรักษาภาวะหัวใจวายเรื้อรัง (ที่บ้าน)
- เพิ่มขนาดยา furosemide หรือ torsemide เท่าที่จำเป็นในการคุมอาการ
- Spironolactone ขนาด 2 mg/kg PO ทุก 12 - 24 ชม.
○ ตรวจ BUN, creatinine ที่ 12 - 48 ชม.หลังปรับยา
○ อาจปรับเพิ่มความถี่เป็นทุก 8 ชม. แทนการให้ยาขนาดสูงทุก 12 ชม.
หรือพิจารณาการฉีดยาใต้ผิวหนังแทนการให้ยาทางการกินทุก 4 ชม.
การให้อาหารในสุนัขที่มีภาวะหัวใจวาย
- ภาวะผอมจากโรคหัวใจ (cardiac cachexia) คือภาวะที่ร่างกายสูญเสียมวลกล้ามเนื้อจากโรคหัวใจ โดยภาวะผอมเป็นตัวบ่งชี้ถึงพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
- ควรให้อาหารที่มีพลังงานเพียงพอ ปริมาณแคลอรี่ได้รับต่อวันควรจะอยู่ประมาณ 60 kcal/kg
- ไม่ควรจำกัดโปรตีนหรือให้อาหารโปรตีนต่ำ นอกจากมีภาวะไตวายรุนแรง
อ้างอิง
1. Ettinger SJ, Edward CF and Etienne C. Textbook of Veterinary Internal Medicine-eBook. Elsevier health sciences, 2017.
2. Keene, B. W., Atkins, C. E., Bonagura, J. D., Fox, P. R., Häggström, J., Fuentes, V. L., Oyama, M. A., Rush, J. E., Stepien, R., & Uechi, M. (2019). ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 33(3), 1127–1140. https://doi.org/10.1111/jvim.15488