การใช้ยา Pimobendan ในสุนัขโรค MMVD

การรักษา Myxomatous Mitral Valve Disease (MMVD) ตามที่ American College of Veterinary Medicine (ACVIM) ได้ตีพิมพ์ในปี 2019 (ตารางที่1) นั้น แนะนำว่าสุนัขใน stage A และ B1 ยังไม่มีความจำเป็นที่จะต้องรับยา เนื่องจาก stage B1 แม้จะเริ่มมีเสียง murmur แล้ว แต่ยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างหัวใจ จึงยังไม่มีความจำเป็นจะต้องให้ยาช่วยการบีบตัวของหัวใจในระยะนี้ สิ่งที่สามารถทำได้คือนัดหมายตรวจสุขภาพเป็นประจำเพื่อติดตามอาการทุก 6-12 เดือน ในการศึกษาผลของการปรับอาหารในสุนัข MMVD stage B1 ของ Qinghong Li et al. พบว่าการปรับอาหารและเสริมสารเสริมกลุ่ม anti-oxidant หรือสารที่ช่วยส่งเสริมการทำงานของหัวใจในสุนัขระยะ B1 จะชะลอการเกิดโรคได้แต่ตามคำแนะนำของ ACVIM ยังไม่แนะนำให้ปรับอาหารในระยะนี้ ควรเริ่มปรับอาหารที่ระยะ B2 และควรให้เจ้าของช่วยสังเกตอาการด้วย โดยในการศึกษาความแม่นยำในการวินิจฉัยระยะ B2 โดยใช้ history, physical examination, ค่า cardiac biomarkers และค่า biochemical ต่างๆ ของ Jenny Wilshaw et al. พบว่าหากสุนัขที่อยู่ใน stage B1 เริ่มมีความอยากอาหารลดลง, BCS ลดลง, เริ่มมีอาการเหนื่อยง่าย ไอ มากขึ้น ควรพาไปพบสัตวแพทย์เพื่อตรวจร่างกาย หากตรวจแล้วพบเสียง murmur ดังขึ้นหรือมี thrill เพิ่มเติมจากเดิม, ตรวจเลือดพบ serum creatinine ลดลง, ALT เพิ่มขึ้นและ NT-proBNP เพิ่มขึ้น อาจแสดงถึงว่าสุนัขมีแนวโน้มกำลังพัฒนาเข้าสู่ stage B2 แล้ว โดยอธิบายความสัมพันธ์ของ ALT ที่สูงขึ้น ว่าการที่มี reduced perfusion หรือ congestion ที่ hepatic vascular ซึ่งไวต่อการเปลี่ยนแปลงอยู่แล้ว จะทำให้ ALT เพิ่มขึ้นได้ ส่วน NT-proBNP อาจถือว่าเป็นตัวชี้วัดการเข้าสู่ stage B2 ที่แม่นยำที่สุดตัวหนึ่ง เนื่องจากเป็นโปรตีนที่จะพบเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างถูกยืดขยายมากกว่าปกติหรือมีพยาธิสภาพเกิดขึ้น

อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยว่าสุนัขเข้าสู่ระยะ B2 แล้ว ควรยึดตามคำแนะนำของ ACVIM คือ ใช้การตรวจร่างกายและภาพวินิจฉัยยืนยัน คือ ต้องมี murmur grade 3-6/6, echocardiogram พบ LA:Ao ratio ≥ 1.6 และ LVIDDN ≥ 1.7, radiograph พบ VHS > 10.5 หรือกรณีที่ไม่ได้ยืนยันด้วย echocardiogram สุนัขต้องมี VHS ≥ 11.5, และ/หรือ Vertebral Left Atrial Score (VLAS) ≥ 3 และจากการศึกษาปัจจัยที่จะช่วยพยากรณ์การเสียชีวิตในสุนัข MMVD ของ M. Bagardi et al. พบว่าแม้จะเริ่มให้ยารักษาโรคหัวใจแก่สุนัขที่อยู่ใน stage C ไปแล้ว กลุ่มที่ได้ pimobendan ร่วมด้วยมีอัตราการเกิด Pulmonary Hypertension ซึ่งเป็นอีกปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการเสียชีวิตจากโรค MMVD น้อยกว่า ซึ่งเป็นน้อยกว่า และหากตรวจพบความผิดปกติตั้งแต่ระยะแรกๆจะช่วยยืดระยะเวลาการมีชีวิตรอดและลดความรุนแรงของ Pulmonary Hypertension (PH) ทำให้คุณภาพชีวิตดีกว่าและระยะรอดชีวิตยาวนานกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ ดังนั้นหากสามารถตรวจพบ stage B2 หรือ C ได้เร็ว จะช่วยให้การรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น

วิธีการให้ยา pimobendan กรณีเริ่มกินยาช่วงแรกหรือปรับขนาดยาหรือหวังผลให้ยาออกฤทธิ์ดีที่สุด ควรให้กินก่อนอาหาร 1 ชั่วโมงหรือในการศึกษาของ K.J. Atkinson et al. ได้ให้ pimobendan หลังอาหาร 2 ชั่วโมง เนื่องจากอาหารจะรบกวนการดูดซึมยา แต่ในระยะยาวสามารถให้พร้อมอาหารได้ จาก Lombard C. แนะนำว่าขนาดยาที่สามารถใช้เพื่อรักษา CHF จาก MMVD อยู่ในช่วง 0.4-0.6 mg/kg แบ่งให้ 2 ครั้ง หรือ 0.2-0.3 mg/kg q12h โดยเริ่มจากขนาดต่ำก่อน ในการศึกษาเดียวกันนี้ของ K.J. Atkinson et al. ให้ยาขนาด 0.18 mg/kg ก็ยังสามารถระงับอาการได้ จากคำแนะนำการใช้ยา Vetmedin®การให้ยาแต่ละครั้งอาจให้ในปริมาณยาไม่เท่ากันได้ เช่น เช้ากิน 5 mg เย็นกิน 2.5 mg แต่หากยาไม่สามารถเพิ่มการบีบตัวของหัวใจได้ เช่น ในระยะ D ที่สุนัขเริ่มทนทานต่อยา อาจเพิ่มความถี่ในการให้ยาเป็น q8h ได้ เช่น เดิมให้ยาที่ 0.3 mg q12h ให้ปรับเป็น 0.3 mg q8h หรือหากมีความจำเป็นอาจเพิ่มขนาดยาเกินขนาดรักษาปกติ โดยการศึกษาของ Vetmedin® ในสุนัขปกติให้ยามากกว่าขนาดรักษา 3-5 เท่า ไม่พบการเสียชีวิตแต่พบรอยโรคที่หัวใจและความดันต่ำเล็กน้อย หลังจากการปรับขนาดยาโดยเฉพาะยาขับน้ำควรนัดติดตามอาการและตรวจเลือดหลังรับยา 3-14 วันและหลังจากอาการคงที่แล้วควรนัดติดตามอาการทุก 3-6 เดือน

หลังกินยา pimobendan จะเริ่มออกฤทธิ์ภายใน 1-4 ชั่วโมง (Plumb’s Veterinary Drug Handbook, 2011) การศึกษาผลของการให้ pimobendan ในสุนัขที่มีภาวะ PH จาก MMVD ของ Lori Thombs และ Harris E Durrham พบว่าหลังให้ pimobendan นาน 14 วัน ระดับ NT-proBNP, ความรุนแรงของ PH และคะแนนคุณภาพชีวิตมีแนวโน้มดีขึ้น แต่เมื่อให้ยาติดต่อกัน 56 วัน พบว่ามีเพียงความรุนแรงของ PH เท่านั้นที่ลดลง แต่ NT-proBNP และคะแนนคุณภาพชีวิตไม่มีความแตกต่างกับก่อนได้รับยา ดังนั้นในระยะยาวเจ้าของควรปรับการจัดการร่วมด้วย คือ ปรับอาหารเป็นอาหารสำหรับสุนัขโรคหัวใจหรือ low-sodium diet และเสริมสารกลุ่ม anti-oxidant หรือสารเสริมที่ช่วยชะลอการดำเนินของโรค เช่น fish oil, taurine, omega-3, lysine, vitamin E ด้วย โดยต้องให้เป็นประจำอย่างต่อเนื่อง ผลการศึกษาหลังให้สารกลุ่มนี้ที่ 3 และ 6 เดือน พบว่าสามารถชะลอการดำเนินของโรคและช่วยให้อาการดีขึ้นได้อย่างมีนัยสำคัญ (Qinghong Li et al., 2019)

อาการข้างเคียงจากยาที่สามารถพบได้ เช่น ซึม, ความอยากอาหารลดลง, อาเจียน, ท้องเสีย แต่อาการจะค่อย ๆ ดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงและจะหายได้เอง สำหรับข้อควรระวังในการให้ยาที่สำคัญที่สุด คือ ไม่ควรให้ยาหากพบว่ามี Left Ventricular Outflow Tract (LVOT) obstruction หรือ stenosis ร่วมด้วย เนื่องจากการที่หัวใจบีบตัวมากขึ้น จะทำให้รอยโรคเหล่านี้แย่ลง ส่วนการให้ยาในสุนัขที่อายุน้อยกว่า 6 เดือน หรือ สุนัขที่มี metabolism disorder รุนแรง เช่น เบาหวานที่ยังคุมระดับน้ำตาลไม่ได้, DKA หรือ สุนัขให้ที่กำลังท้อง หรือให้นมลูกอยู่นั้น ควรติดตามอาการและการตอบสนองต่อยาต่อเนื่อง เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาความปลอดภัยของยาในสัตว์กลุ่มนี้ และหากเจ้าของให้ยาเกินขนาดโดยไม่อยู่ภายใต้การดูแลของสัตวแพทย์อาจทำให้สุนัขเกิดภาวะ tachycardia และ hypotension ได้ ควรกระตุ้นให้อาเจียนและป้อน activated charcoal ทันที เพื่อลดการดูดซึมยาแล้วจึงตรวจและให้การรักษาเพิ่มเติมต่อไป

ตัวอย่างกรณีศึกษา ของ J.X. Jessie-Bay, K.H. Khor (2018) สุนัขพันธุ์ชิสุ เพศผู้ทำหมันแล้ว อายุ 10 ปี มีอาการเหนื่อยง่าย ไอ เจ้าของสังเกตเห็นว่าสุนัขมีอาการแย่ลงมากในช่วงระยะเวลา 1 เดือนที่ผ่านมา สัตวแพทย์ตรวจร่างกาย พบ HR 120 bpm, RR 48 bpm, murmur grade 4/6 โดยมี maximum point of intensity อยู่บริเวณ apex, ค่าเลือดทั้งหมดปกติ จากภาพ radiograph ท่า right lateral view พบ cardiomegaly, VHS 11.0, elevated trachea, หัวใจโตบริเวณ 10-12 นาฬิกาและพบalveolar pattern at perihilar and cranial lung field แต่จากท่า dorsoventral view พบว่าด้านซ้ายมีวิการของ pulmonary edema มากกว่าด้านขวา (ภาพที่ 1) และจาก echocardiogram พบ anterior and posterior leaflets of mitral valve thickening (ลูกศรสีเหลือง) และ mitral valve regurgitation (ภาพที่ 2) จึงได้จ่ายยา benazepril 0.5 mg/kg po sid, furosemide 2 mg/kg po bid จากนั้นจึงให้ pimobendan 0.25 mg/kg po bid, bromhexine hydrochloride 1mg/kg (หวังผล mucolytic) และ Hijuven® (ประกอบด้วย tocopheryl nicotinate เป็น anti-oxidant), Serratiopeptidase (เป็น aniti-inflammation) นอกจากนี้ให้เจ้าของเปลี่ยนอาหารเป็นอาหารสูตรสำหรับสุนัขโรคหัวใจด้วย หลังจากได้รับยาพบว่าอาการของสุนัขดีขึ้น ไม่มีอาการไอ จากภาพ x-ray พบว่าภาวะ pulmonary edema ดีขึ้นและ VHS ลดลงเหลือ 9.0 จึงได้ปรับยาเหลือเพียง benazepril และ pimobendan เท่านั้น