การใช้ยาเพื่อระงับความเจ็บปวดตามคำแนะนำของ 2022 AAHA

การควบคุมความเจ็บปวด เป็นสิ่งที่สัตวแพทย์ควรจะให้ความสำคัญในการรักษาสัตว์ป่วยทุกตัว เพราะเป็นสิ่งที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของสัตว์โดยตรง ซึ่งในปี 2022 ทาง AAHA ได้มีการอัปเดตแนวทางการจัดการกับความเจ็บปวดของสุนัขและแมว ตั้งแต่การประเมินความเจ็บปวดที่ต้องอาศัยทักษะในการวินิจฉัยของสัตวแพทย์ร่วมกับเจ้าของสัตว์ ซึ่งการวินิจฉัยและประเมินที่รวดเร็วจะนำไปสู่การควบคุมความเจ็บปวดที่มีประสิทธิภาพ เป้าหมายของการควบคุมความเจ็บปวดคือ การลดระดับความเจ็บปวดให้อยู่ในระดับที่ทนได้ และไม่กระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันของสัตว์

The American Animal Hospital Association (AAHA) ได้มีการแบ่งประเภทความเจ็บปวดเป็น 2 อย่างหลัก ๆ คือ ความเจ็บปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) หรือแบบเรื้อรัง (chronic pain) หากความเจ็บปวดนี้กินระยะเวลานานมากกว่า 3 เดือนจะจัดว่าความเจ็บปวดนั้นเป็นแบบเรื้อรัง ซึ่งมักมีการเปลี่ยนแปลง pain transmission ต่าง ๆ หรือที่เรียกว่าเกิด maladaptive pain ทำให้ความเจ็บปวดอาจไม่ได้เกิดมาจากจุดที่สร้างความเจ็บตำแหน่งเดียวชัดเจนเหมือนกับ acute pain ซึ่งสาเหตุของความเจ็บปวดมักจะเกิดจากการอักเสบ (inflammatory pain) หรือการกระตุ้นจุดรับความเจ็บปวด (nociceptive pain) การจัดการความเจ็บปวดแบบเฉียบพลันจะสามารถจัดการได้ง่ายกว่า ดังนั้นควรจะมีการควบคุมความเจ็บปวดให้ได้ตั้งแต่ตอนที่ยังเป็น acute pain

ทาง AAHA ได้มีการทำ Pain management tool box เป็น guideline เพื่อ ช่วยในการตัดสินใจเลือกใช้วิธีการจัดการความเจ็บปวด โดยมีการแบ่งประเภทความเจ็บปวดออกเป็น 3 ประเภท คือ Acute pain of known cause, Acute pain of unknown cause และ Chronic pain และมีการจัดลำดับการเลือกใช้เครื่องมือในการจัดการความเจ็บปวดไว้ 3 tier โดยการรักษา tier 1 จัดว่าเป็นการรักษาหลักเนื่องจากมีการศึกษาสนับสนุนผลการรักษาที่เพียงพอและผ่านการพิจารณาแล้วว่าเหมาะสม แต่สัตวแพทย์สามารถพิจารณาการรักษา tier 1 ควบคู่กับ tier อื่นๆได้ตามความเหมาะสม อย่างไรก็ตามการรักษานั้นมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา ต่อไปก็อาจมีการปรับเปลี่ยนวิธีการรักษาระหว่าง tier ได้ ในแต่ละ tier ได้ระบุถึงการใช้ยาและการรักษาอื่นๆ อาทิ การลดน้ำหนัก การปรับอาหาร การออกกำลังกายและกายภาพบำบัด การปรับสภาพแวดล้อม การฝังเข็ม ซึ่งในบทความนี้จะขอลงรายละเอียดในส่วนของการใช้ยาเป็นหลักก่อน

เป็นกรณีที่สัตว์มีการแสดงความเจ็บปวดให้เห็นชัดเจน แต่ยังไม่ทราบสาเหตุของความเจ็บปวด ยาที่สามารถพิจารณาใช้ได้คือกลุ่ม opioid เพื่อลดความเจ็บปวดที่มีก่อน และทำการวินิจฉัยหาสาเหตุต่อไป ซึ่ง  morphine  เป็นยาที่นิยมนำมาใช้ในทางคลินิก morphine เป็น prototype ของกลุ่ม opioid โดยจะจับที่ mu-opioid และ kappa-opioid receptor ยับยั้งการหลั่งของสารสื่อประสาท สามารถใช้เพื่อระงับความเจ็บปวดนอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ทำให้สัตว์สงบลงได้ด้วย สามารถให้ได้ทั้งในรูปแบบ intravenous injection (IV), intramuscular injection (IM), subcutaneous injection (SQ) หรือ constant rate infusion (CRI) แต่รูปแบบยากินนั้นประสิทธิภาพไม่ดี เนื่องจากการดูดซึมผ่านทางการกินได้ไม่ดีนัก ผลข้างเคียงของการใช้ยากลุ่มนี้คือ อาเจียน ท้องผูก ปัสสาวะไม่ออก และ หัวใจเต้นช้า ข้อดีของยาลดปวดกลุ่มนี้คือมียาสำหรับแก้ฤทธิ์ คือ naloxone ที่สามารถนำมาใช้ได้ในกรณีที่เกิดผลข้างเคียงของยา ตัวยาอื่น ๆ ในกลุ่มนี้เช่น hydromorphone, codeine, oxymorphone, meperidine และ fentanyl

กลุ่มนี้เป็นความเจ็บปวดที่ทราบสาเหตุ เช่น การผ่าตัด อุบัติเหตุ ซึ่งกลไกการเกิดความเจ็บปวดนี้มักเกิดจาก nociceptive pain หรือ inflammatory pain การควบคุมความเจ็บปวดหากทำได้เร็ว มีการใช้หลายวิธีร่วมกัน (multimodal management) ใช้ยาให้เหมาะสมทั้งขนาดยาและความถี่ที่ครอบคลุมระยะเวลาตั้งแต่ที่โรงพยาบาลจนกลับบ้าน จะทำให้การควบคุมความเจ็บปวดทำได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ยังต้องมีการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะช่วงแรก ๆ หลังการเกิดการผ่าตัดหรืออุบัติเหตุต้องมีการประเมินอย่างใกล้ชิดและหลังจากกลับไปที่บ้านเจ้าของก็มีส่วนสำคัญในการช่วยประเมินความเจ็บปวดด้วยเช่นกัน

ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรก (1^st tier) ในกลุ่มนี้คือ กลุ่ม Opioid, NSAIDs และ local anesthesia ในส่วนของ  Opioid นอกจาก morphine ที่ได้กล่าวถึงในกรณี acute pain of unknown cause แล้ว AAHA 2022 มีการอัปเดตตัวยา simbadol ซึ่งเป็น buprenorphine ตัวใหม่ที่มีการจดทะเบียนสำหรับใช้ในแมวแต่ก็มีการศึกษาว่าสามารถใช้ได้ผลกับสุนัขเช่นเดียวกัน ตัวยา buprenorphine นี้มี potency มากกว่า morphine 20-50 เท่า แต่เนื่องจากเป็น partial mu-agonist จึงสามารถควบคุมความเจ็บปวดที่น้อยกว่า แต่ข้อดีก็คือจะมีผลข้างเคียงที่น้อยกว่าด้วย นอกจากนี้ buprenorphine ยังสามารถให้ทาง sublingual ได้ โดยในแมวพบว่า transmucosal absorption สามารถทำได้ 100% แต่ในสุนัขมีการดูดซึมได้แต่น้อยกว่าแมวและต้องใช้ขนาดยาที่สูงกว่า โดย simbadol จะใช้ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังทุก ๆ 24 ชั่วโมง และแนะนำให้ฉีดติดต่อกัน 3 วัน เพื่อคุมความเจ็บปวด ในส่วนของ  NSAIDs  จะต้องมีการระมัดระวังในการใช้จากผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร ไต และตับ โดยเฉพาะในกลุ่มที่ขาดน้ำหรือมีกระเพาะอาหารที่เป็นแผลอยู่แล้ว แต่จากการศึกษาการให้ระยะเวลาสั้นๆและขนาดยาที่เหมาะสม มีการรายงานถึงผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นไม่มากนัก ยาที่มักนำมาใช้คือ carprofen, meloxicam และ firocoxib สำหรับ  carprofen นั้นเป็น NSAIDs ที่เลือกใช้บ่อย ๆ สำหรับควบคุมความเจ็บปวดในสุนัข ยาตัวนี้เป็น COX-1 sparing NSAIDs ผลข้างเคียงที่มักเกิดจะเป็นอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น อาเจียน เบื่ออาหาร ถ่ายเหลว เป็นหลัก มียาทั้งรูปแบบยากินและยาฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง โดยสามารถให้ที่ขนาดยา 2.2 mg/kg q12h หรือ 4.4 mg/kg q24h ก็ได้ และยาอีกตัวที่ใช้บ่อยและเป็น COX-1 sparing NSAIDs เช่นเดียวกัน คือ meloxicam   ซึ่งใช้ได้ทั้งสุนัขและแมว มีฤทธิ์ลดปวด ลดอักเสบ และลดไข้ สามารถคุมความเจ็บปวดในกรณีหลังการผ่าตัดได้ดี จากการศึกษาพบว่า meloxicam มีประสิทธิภาพเทียบเท่า butorphanol ในการควบคุมความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดในแมว ยามีค่าครึ่งชีวิตค่อนข้างยาวนานและมีการจับกับโปรตีนในเลือดได้ดีจึงสามารถให้ทุก 24 ชั่วโมงได้ หรือในแมวมีการพิจารณาฉีด 1 ครั้งที่ขนาดยา 0.15-0.3 mg/kg ได้ แต่หากพิจารณาให้ต่อเนื่องก็สามารถลดขนาดยาเพื่อลดผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นได้ สำหรับ firocoxib เป็น COX2-selective inhibitor ตามทฤษฎีแล้วจะช่วยลดผลข้างเคียงจาก NSAIDs ที่เกิดขึ้นได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่สรุปชัดเจนว่า ยาที่ selective น้อยกว่าจะมีประสิทธิภาพการคุมความเจ็บปวดหรือการทำให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่าหรือน้อยกว่ากลุ่ม COX2-selective มากน้อยเพียงใด หลักการในการใช้ ก็คือเพื่อลดปวด ลดอักเสบ และลดไข้เช่นเดียวกัน รูปแบบยาเป็นแบบยาเม็ดเคี้ยวใช้ได้ทั้งในสุนัขและแมว นอกจากนี้ AAHA ยังมีการอัปเดตถึงยา  robenacoxib เป็นยาใหม่ในกลุ่ม specific cox-inhibitor สามารถใช้ได้ทั้งในสุนัขและแมว มีทั้งรูปแบบยาฉีดและยากินอีกด้วย นอกจากยาฉีดและยากินแล้วยังมีการใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือ  local anesthetic  ก็เป็นวิธีการคุมความเจ็บปวดได้ดีมากอีกวิธีหนึ่ง โดยยาที่เลือกใช้สำหรับ local anesthesia ที่ AAHA มีการกล่าวถึงประกอบด้วย Long acting bupivacaine, nocita ซึ่งสามารถมีฤทธิ์ยาวนานถึง 3 วัน, ropivacaine เป็นยาที่ใช้ในคนมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันกับ bupivacaine แต่มีความปลอดภัยที่มากกว่า และ dexmedetomidine ที่หากใช้ร่วมกับยาชาจะทำให้ยาอยู่ในบริเวณที่ต้องการระงับความรู้สึกได้นานขึ้นจากฤทธิ์ vasoconstriction

ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับสอง (2^nd tier) คือ ketamine และ alpha-2-agonist โดยในกลุ่มนี้จะแนะนำให้ใช้ยาที่อยู่ใน 1st tier ก่อนจะมาเพิ่มการใช้ 2nd tier ในส่วนของ alpha-2-agonist นั้น เป็นกลุ่มยา sedative มีการใช้เพื่อการผ่าตัดมาเป็นระยะเวลานาน โดยสามารถทำหน้าที่เป็น adrenergic based analgesia ได้ด้วย การศึกษาใหม่พบว่าการใช้ dexmedetomidine ให้ในรูปแบบ CRI ระหว่างการผ่าตัดสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการลดปวดได้โดยที่ไม่กดการทำงานของระบบการหายใจและระบบหมุนเวียนโลหิต

ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับสาม (3^rd tier) ทาง AAHA ไม่มีการแนะนำให้ใช้ยาลดปวดอื่น ๆ เพิ่มเติม มีการกล่าวถึง tramadol ว่ามีประสิทธิภาพการคุมความเจ็บปวดได้ไม่เพียงพอโดยเฉพาะในสุนัข แต่การใช้เพื่อคุมความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดของยารูปแบบยาฉีดในแมวยังพอจะใช้ได้ผล หรือ gabapentin ที่มีการใช้อย่างแพร่หลายแม้ว่ากลไกการออกฤทธิ์ยังไม่ชัดเจนนักการใช้กับกรณี acute pain นั้นยังไม่มีรายงานถึงประสิทธิภาพในการคุมความเจ็บปวด

การจัดการ chronic pain จะทำได้ยากกว่า acute pain ก่อนจะเข้าไปจัดการต้องมีการหาสาเหตุการทำให้เกิดความเจ็บปวด ระยะเวลาที่เป็นว่าเป็นมานานเพียงใด และทราบการรักษาที่ได้รับมาก่อน AAHA ได้ให้หลักในการจัดการคือ ต้องประเมินความเจ็บปวดว่าเกิดจากสาเหตุอะไร ใช้วิธีการจัดการความเจ็บปวดหลายวิธีร่วมกัน (multimodal therapy) เพื่อควบคุมความเจ็บปวดที่เกิดจากหลาย pathway และมีความซับซ้อนให้ได้โดยวิธีที่เลือกใช้ให้คำนึงตาม tier ที่มีการจัดลำดับไว้ ระหว่างการรักษาต้องคำนึงถึงความสามารถในการดูแลของเจ้าของด้วย เช่น เจ้าของสามารถพามารักษาที่โรงพยาบาลตามที่สัตวแพทย์นัดหมายหรือไม่ หรือ สามารถป้อนยาได้ครบถ้วนหรือไม่ เพราะการคุมความเจ็บปวดของ chronic pain ใช้ระยะเวลายาวนานต้องกาศัยความร่วมมือของเจ้าของเป็นสำคัญ และควรมีการประเมินเป็นระยะ ว่าวิธีการที่เราใช้ได้ผลมากน้อยเพียงใด หากการรักษามีประสิทธิภาพดี จะส่งผลให้ความเจ็บปวดน้อยลง อาจลดวิธีที่จะควบคุมความเจ็บปวดลงได้ สำหรับการควบคุม chronic pain ที่ AAHA แนะนำจะมีพื้นฐานมาจาก musculoskeletal pain เป็นหลักและสามารถนำไปปรับใช้กับ chronic pain ในรูปแบบอื่นๆได้

ยาที่ใช้เป็นอันดับแรก (1^st tier) ในสุนัขและแมวสามารถใช้ยากลุ่มเดียวกันได้คือ NSAIDs, non–COX-inhibiting NSAIDs และ anti NGF mAb ในส่วนของการใช้  NSAIDs เพื่อจัดการ chronic pain ในสุนัขนั้นมี NSAIDs หลายตัวที่มีการอนุญาตให้ใช้ และมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย การเกิดผลข้างเคียงของยาต่อระบบทางเดินอาหาร ไต และตับ มีรายงานค่อนข้างน้อย แต่ในยุโรปนั้นมี meloxicam และ robenacoxib ที่ผ่านการรับรองให้ใช้ในแมว และมีการใช้อย่างแพร่หลายในกรณี osteoarthritis และในขณะนี้ก็มีการศึกษาถึงผลข้างเคียงของยาต่อแมวโดยเฉพาะในกลุ่มที่เป็นโรคไตเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นหากมีการพิจารณาใช้ต้องมีการติดตามค่าเคมีในเลือด โดยเฉพาะค่าไตและตับ และอาการทางระบบทางเดินอาหารอย่างต่อเนื่องหากมีอาการผิดปกติจะได้พิจารณาหยุดหรือลดขนาดยาได้ทันที ในปัจจุบันมียาที่พัฒนาขึ้นใหม่ คือ grapiprant ซึ่งเป็น   non–COX-inhibiting NSAIDs  โดยจะมีการยับยั้งที่จำเพาะต่อ EP4 receptor ทำให้มีผลข้างเคียงที่ต่ำกว่า NSAIDs ที่ออกฤทธิ์เป็น COX-inhibitor จากรายงานพบว่ามีประสิทธิภาพในการคุมความปวดในกรณี osteoarthritis ได้ดี และยาที่มีการพัฒนาขึ้นมาล่าสุดคือกลุ่ม  Anti NGF monoclonal antibodies   ซึ่งทำงานโดยการยับยั้ง NGF ซึ่งเป็นตัวที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดและอักเสบ ซึ่งในยุโรปมีการรับรองให้ใช้ในสุนัขและในสหรัฐอเมริกามีการรับรองให้ใช้ในแมว ผลการศึกษาพบว่าสามารถควบคุมความเจ็บปวดที่เกิดจาก osteoarthritis ได้ดีและผลข้างเคียงของยาที่พบจนถึงปัจจุบันมีเพียงการระคายเคืองในตำแหน่งที่ฉีดยาเท่านั้น

ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับที่สอง (2^nd tier) จะเป็นกลุ่มยา adjunctive คือแนะนำให้ใช้ร่วมกับยาใน 1^st tier เพื่อควบคุมปวด โดยอาจพิจารณาใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกันในกรณีที่สัตว์ไม่ทนต่อการใช้ NSAIDs และต้องการลดขนาดยา ซึ่งในสุนัขและแมวมียาที่ใช้ได้คือ steroid, amantadine, gabapentin, PSGAGs และยาที่จำเพาะต่อโรคที่ช่วยบรรเทาความเจ็บปวดได้ เช่น bisphosphonates ที่ใช้ในกรณี osteosarcoma สำหรับ  steroid  นั้นเป็นยาที่ใช้ลดอักเสบและลดปวดได้ประสิทธิภาพดีแต่ว่าการใช้เป็นระยะเวลานานอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ ในส่วนของ amantadine  มีการใช้ร่วมกับ NSAIDs มาเป็นระยะเวลานานเพื่อคุมความเจ็บปวดของ osteoarthritis โดยให้ 1-2 ครั้งต่อวัน ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นได้คือ การกระวนกระวาย ปากแห้ง อย่างไรก็ตามยังไม่ค่อยมีการศึกษาอัพเดตเพิ่มเติมถึงประสิทธิภาพของยา สำหรับ gabapentin เรียกได้ว่าเป็น “new tramadol” มีการใช้กันอย่างแพร่หลายทั้งในสุนัขและแมว แม้ว่ากลไกการออกฤทธิ์ในยังไม่แน่ชัดและผลการศึกษาเรื่องประสิทธิภาพการควบคุมความเจ็บปวดในกรณี chronic pain ในสุนัขและแมวยังไม่ชัดเจน แต่ในแมว gabapentin มีการใช้เพื่อปรับพฤติกรรม หรือลดความเครียดในแมวจากฤทธิ์ sedation ได้ด้วยซึ่งอาจหมายถึงว่าพฤติกรรมก้าวร้าวที่เกิดจากความเจ็บปวดอาจลดลงจากยาได้ นอกจากนี้ในแมวอาจมีการพิจารณาให้กลุ่ม Tricyclic antidepressants (TCAs) เช่น amitriptyline มีการรายงานการใช้กับแมวที่เป็น interstitial cystitis พบว่าได้ผลดี นอกจากนี้ยังสามารถใช้ในกรณี chronic pain ที่เกิดจาก osteoarthritis และ inflammatory bowel disease ได้อีกด้วย แต่อย่างไรก็ตาม ยังต้องมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยาต่อไป และสำหรับในสุนัข  acetaminophen  ก็เป็นยาที่แนะนำใน 2^nd tier แต่ acetaminophen เดี่ยวๆนั้น พบว่าประสิทธิภาพในการควบคุมความเจ็บปวดยังไม่แน่ชัด บางรายงานจะให้ร่วมกับกลุ่ม opioid เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการลดปวด นอกจากยาฉีดหรือกินแล้วในสุนัขยังมีการพิจารณาทำ  intraarticular injection ได้ โดยจะควบคุมความเจ็บปวดได้ดีเมื่อมีตำแหน่งที่ทำให้เจ็บเพียง 1-2 ตำแหน่ง หรือ สัตว์ไม่มีการตอบสนองการรักษาทางระบบอื่นๆแล้ว โดยยาที่ใช้ฉีดมีหลายชนิดทั้ง corticosteroid, hyaluronic acid หรือกลุ่มปรับสภาพข้อ เช่น platelet rich plasma หรือ stem cell therapy

ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับที่สาม (3^rd tier) ทั้งในสุนัขและแมว คือ tramadol  ซึ่ง ไม่แนะนำให้ใช้เดี่ยวๆเพื่อลดปวด จากการศึกษาในปัจจุบันที่พบว่าหากต้องให้ยากินเพื่อลดปวด การดูดซึมโดยทางการกินในสุนัขค่อนข้างน้อยและมีฤทธิ์ในการคุมปวดไม่ดีนัก ส่วนในแมวประสิทธิภาพการคุมปวดทำได้ระดับปานกลางแต่ยามีรสค่อนข้างขมทำให้ป้อนได้ยากในแมว

โดยสรุปแล้วการจัดการความเจ็บปวดในสุนัขและแมว อาศัยการรักษาและการประเมินจากสัตวแพทย์และความร่วมมือจากเจ้าของในการสังเกตการตอบสนองต่อการรักษา และต้องมีการจัดการความเจ็บปวดให้เร็วที่สุดตั้งแต่เป็นระยะเฉียบพลัน เพราะหากปล่อยทิ้งไว้เป็นแบบเรื้อรังการควบคุมความเจ็บปวดจะทำได้ยากขึ้น สำหรับการจัดการควบคุมความเจ็บปวดทำได้หลายวิธีทั้งทางยาและการรักษาที่ไม่ใช้ยา โดยการพิจารณาเลือกใช้การรักษาควรเป็นไปตาม tier ที่มีการแนะนำ โดยใช้ 1st tier เป็นหลักก่อน และสามารถทำไปพร้อม ๆ กับ tier อื่น ๆ สำหรับการใช้ยาจะมีข้อแตกต่างของยาที่ใช้ควบคุม chronic pain ในสุนัขและแมวเล็กน้อย การเลือกใช้ยาพิจารณาปรับได้ตามความเหมาะสมของแต่ละกรณีไป โดยมีเป้าหมายคือการควบคุมความเจ็บปวดให้เหลือน้อยที่สุดจนไม่รบกวนต่อการใช้ชีวิตประจำวันของสัตว์

1. Baltzer W. 2010. “Pain Management in Cats.” [Online]. Available: https://www.cliniciansbrief.com. Accessed March 4^th, 2022

2. Gruen M.E., Lascelles B.D.X., Colleran E., Gottlieb A., Johnson J., Lotsikas, P., Marcellin-Little D. and Wright, B. 2022. 2022 AAHA pain management guidelines for dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association. 58(2): 55-76.

3. Papich M.G. 2016. Saunders handbook of veterinary drugs. In :. Elsevier.