การใช้ยาลดปวดชนิด NSAIDs ในแมว

ยาลดอักเสบชนิดยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) เป็นยาที่มีการใช้มากในการบรรเทาอาการปวด ไข้ และการอักเสบ โดยลดการสร้างสารเคมีที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ เช่น prostaglandin และยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) เมื่อเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บจะเกิดการสร้าง arachidonic acid จาก membrane phospholipids ขึ้น โดยเอนไซม์ phospholipase A2 จากนั้น arachidonic acid จะถูกเอนไซม์ COX และ lipoxygenase (LOX) เปลี่ยนไปเป็น prostaglandin (PG) และ leukotrienes (LT) ตามลำดับ

COX แบ่งเป็น 3 isoforms แต่มีเพียง 2 isoforms เท่านั้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs ได้แก่ COX-1 เป็น constitutive isoform พบในภาวะปกติ มีบทบาทเกี่ยวกับสมดุลสรีรวิทยาในร่างกาย โดยเฉพาะระบบทางเดินอาหาร ไต และการทำงานของเกล็ดเลือด ส่วน COX-2 เป็น inducible form จะมีมากขึ้นเมื่อมีการอักเสบหรือติดเชื้อ ซึ่งผลของการรักษา NSAIDs มาจากการยับยั้ง COX-2 เป็นหลัก แต่ก็ส่งผลต่อ COX-1 ด้วยเช่นเดียวกัน ดังนั้นการใช้ยาจึงส่งผลต่อสรีรวิทยาในระบบต่าง ๆ ของร่างกายด้วย คุณหมอจึงควรเลือกใช้อย่างระมัดระวังทุกครั้ง โดยเฉพาะถ้าต้องใช้ในระยะยาวในแมวที่มีโรคประจำตัว หรือมีการใช้ยาตัวอื่นร่วมด้วย

NSAIDs มีฤทธิ์เป็นกรดอ่อน ๆ ละลายในไขมัน และจับกับ plasma protein ได้ดี ถูกดูดซึมที่กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ยาส่วนใหญ่ถูกทำลาย (metabolized) ที่ตับ NSAIDs สามารถแบ่งออกเป็นกลุ่มต่าง ๆ ได้หลายแบบ แต่ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการแบ่งตามฤทธิ์ในการยับยั้งเอนไซม์ COX โดยใช้ค่า IC50 ได้แก่ 1) non selective NSAIDs : ออกฤทธิ์ทั้ง COX-1 และ COX-2 แต่จะออกฤทธิ์กับ COX-1 เป็นหลัก เช่น aspirin, ibuprofen, 2) COX-2 selective inhibitors หรือ preferential COX-2 NSAIDs (COX-1 sparing) : ออกฤทธิ์กับ COX-2 มากกว่า COX-1 เช่น meloxicam, carprofen, tolfenamic acid, และ 3) COX-2 specific inhibitors หรือ specific COX-2 NSAIDs : ออกฤทธิ์ทั้ง COX-1 และ COX-2 แต่จำเพาะกับ COX-2 มากกว่า เช่น firocoxib, robenacoxib

แมวเป็นสัตว์ที่ซ่อนความเจ็บปวดได้ดี โดยเฉพาะถ้ามีความเจ็บปวดแบบเรื้อรัง อาจแสดงออกมาในรูปแบบของนิสัยหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น ไม่สนใจสิ่งรอบข้าง เคลื่อนไหวน้อยลง ไม่ค่อยเล่นกับเจ้าของหรือสัตว์ตัวอื่น ก้าวร้าว รวมถึงเบื่ออาหาร การเจ็บปวดแบบเรื้อรัง เป็นอาการที่เกิดขึ้นนานมากกว่า 2-3 สัปดาห์ ซึ่งอาจอยู่นานเป็นเดือนหรือปี ซึ่งการรักษามักใช้วิธีการผสมผสาน (multimodal therapy) โดยพบว่า NSAIDs เป็นส่วนสำคัญในการบรรเทาอาการเจ็บปวดเรื้อรัง โดยเฉพาะความเจ็บปวดกลุ่มกล้ามเนื้อและกระดูก เช่น degenerative joint disease (DJD) ที่มักพบในแมวแก่ นอกจากนี้ยังพบอาการเจ็บปวดเรื้อรังได้ในโรค lymphoplasmacytic gingivostomatitis, idiopathic cystitis หรือ uveitis

การเลือกใช้ NSAIDs ในแมว ควรเลือกยาที่มีความน่ากินสูง กินเองได้ง่าย เช่น ยาในรูปแบบน้ำของ meloxicam ที่ได้รับการอนุญาตให้ใช้ระยะยาวในแมว พบว่ามีความน่ากินมากกว่าแบบ palatable tablet นอกจากนี้ยารูปแบบน้ำมีข้อดี คือ ง่ายต่อการดูดยาในปริมาณน้อย ๆ ทำไห้ไม่คลาดเคลื่อน ส่วนรูปแบบการฉีดใต้ผิวหนังอาจใช้ในบางกรณีได้ แม้จะไม่มีการอนุญาตใช้ในระยะเวลานาน และเพื่อป้องกันการเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยา คุณหมอควรเริ่มใช้ขนาดยาที่ต่ำที่สุดที่สามารถออกฤทธิ์ได้ ซึ่งอาจต่ำกว่าขนาดยาที่ระบุไว้ในฉลาก แต่ให้คงความถี่ของการให้ยาตามที่ระบุไว้ นอกจากนี้การเลือกให้ยาแบบเป็นช่วง ๆ เช่น 2 - 3 ครั้งต่อสัปดาห์แทนการให้ทุกวันนั้นดีกว่าการไม่ให้ยาอะไรเลย และถ้าต้องการเปลี่ยนยา NSAIDs ไปเป็นตัวใหม่ ควรมีระยะเวลาอย่างน้อย 3 - 5 วัน ในการหยุดยา เพื่อให้แน่ใจว่ายาเดิมได้ถูกกำจัดออกหมดแล้ว

NSAIDs กับโรคไต: สำหรับในคนพบว่า NSAIDs สามารถไปยับยั้ง PG โดยส่งผลให้ renal blood flow และอัตราการกรอง glomerular ลดลง ส่งผลให้เกิด acute kidney failure (AKF) ได้ ส่วนในแมวยังไม่มีงานวิจัยที่บ่งชี้ต่อการเกิด AKF แต่อย่างไรก็ตามยังควรทำการเผ้าระวังค่าไตและปัสสาวะ และเริ่มใช้ขนาดยาที่ต่ำสุดก่อน ส่วนในแมวที่เป็น chronic kidney disease (CKD) ควรระมัดระวังผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร เนื่องจากมีระดับฮอร์โมน gastrin ที่ค่อนข้างสูง

NSAIDs กับโรคทางเดินอาหาร: อาการข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดจากการใช้ NSAIDs คืออาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน แผลในทางเดินอาหาร เลือดออก เนื่องจากตัวยามีฤทธิ์เป็นกรดอ่อน ๆ และยาไปยับยั้ง COX-1 ซึ่งปกติจะช่วยคงความแข็งแรงของชั้น mucosa ส่วน COX-2 จะช่วยเรื่องการซ่อมแซมเยื่อบุกระเพาะอาหาร อีกทั้งยายังไปลดการทำงานของเกล็ดเลือด ทำให้การแข็งตัวของเลือดบกพร่องเกิดเลือดออกในระบบทางเดินอาหารได้ ดังนั้นควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม COX-1 sparing NSAIDs และควรป้อนยาพร้อมหรือหลังอาหาร ถ้าเกิดอาการข้างเคียงขึ้นให้หยุดยาทันที และถ้ามีการกลับมาใช้ NSAIDs ตัวใหม่ ควรให้ยากลุ่มลดกรด omeprazole ขนาด 0.7-1.0 มก./กก. ร่วมด้วย

NSAIDs กับโรคตับ: แม้ว่ายาจะถูก metabolized ที่ตับ แต่พบว่ามีความเป็นไปได้น้อยมากในการก่อให้เกิดความเป็นพิษต่อตับในแมว นอกจากเสียว่าจะมีการใช้ยา NSAIDs ร่วมกันหลายตัว หรือใช้ยาที่มีพิษต่อตับร่วมด้วย ซึ่งแตกต่างจากในสุนัขที่พบภาวะพิษต่อตับแบบ Idiosyncratic คือความเป็นพิษแบบคาดการณ์ไม่ได้ โดยความรุนแรงไม่ได้ขึ้นกับขนาดยาที่ได้รับ แต่ถึงอย่างไรถ้ามีการเลือกใช้ยาในระยะยาว ก็ควรทำการตรวจเฝ้าระวังค่าเอนไซม์ตับ และถ้าแมวตัวนั้นมีภาวะ hypoalbuminemia หรือโรคตับอื่น ๆ การใช้หลัก lowest effective dose เป็นสิ่งที่ควรทำและระมัดระวังการใช้ยามากที่สุด

NSAIDs กับโรคหัวใจและหลอดเลือด: ถึงแม้ในปัจจุบันจะยังไม่มีการรายงานความเสี่ยงการใช้ NSAIDs ในแมวที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่เมื่ออ้างอิงจากการศึกษาในคน พบว่าแมวที่มีภาวะความดันโลหิตสูงควรมีการเฝ้าระวังค่าความดันอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงแมวที่เป็น congestive heart failure ควรได้รับขนาดยาที่ต่ำสุดที่ออกฤทธิ์ได้

กลุ่มยาที่ไม่ควรใช้ร่วมกับ NSAIDs ได้แก่ glucocorticoids เนื่องจากยาสองกลุ่มนี้จะทำให้เกิดผลข้างเคียงกับทางเดินอาหารอย่างรุนแรง ดังนั้นควรงดใช้ร่วมกัน และต้องมีระยะหยุดยาอย่างน้อย 5 วัน ก่อนเปลี่ยนจากกลุ่ม glucocorticoids มาเป็น NSAIDs นอกจากนี้การใช้ร่วมกับยากลุ่ม ACEIs และ/หรือ ยาขับน้ำ จะเพิ่มความเสี่ยงให้เกิดผลข้างเคียงกับไต ดังนั้นอาจใช้ขนาดยาที่ต่ำสุดที่ออกฤทธิ์ได้ หรือเปลี่ยนมาใช้ยาลดปวดกลุ่ม opioids แทน และสุดท้ายเป็นยากลุ่มต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เนื่องจากยาจะไปกดการสร้าง thromboxane และการจับตัวของเกล็ดเลือด ซึ่งการใช้ยาร่วมกันจะทำให้เลือดออกได้ แม้ว่ายังไม่พบรายงานแต่แนะนำว่าไม่ควรใช้ร่วมกัน

กล่าวโดยสรุปการเลือกใช้ NSAIDs ในแมว สามารถให้ได้ในระยะยาวเพื่อลดความเจ็บปวด เพียงแต่ควรระมัดระวังเป็นพิเศษในกลุ่มแมวที่มีอายุมาก ( มากกว่า 8 - 10 ปี) กลุ่มที่มีโรคประจำตัว เช่น โรคไต โรคตับ โรคหัวใจและหลอดเลือด และกลุ่มที่มีการใช้ยากลุ่มอื่นร่วมกันต้องมีความระมัดระวัง โดยพยายามเลือกใช้ขนาดยาที่ต่ำสุดที่ออกฤทธิ์ได้ และเฝ้าระวังโดยอาศัยข้อมูลจากค่าโลหิตวิทยา (Hct*, CBC) ผลชีวเคมีในเลือด (total protein, albumin, urea*, creatinine*, ALT*, ALP*, AST, GGT, bile acids, Na, K) การตรวจปัสสาวะ (ความถ่วงจำเพาะ*, Dipstick biochemistry*, protein:creatinine ratio, sediment analysis) และข้อมูลจากเจ้าของเป็นสำคัญ รวมถึงการซักประวัติและการตรวจร่างกายทั้งก่อนและหลังให้ยา โดยเริ่มตั้งแต่ 5-7 วันแรกหลังจากให้การรักษา และประเมินซ้ำอีกครั้งหลังจาก 2-4 สัปดาห์แรก หลังจากนั้นทำต่อเนื่องทุก 6 เดือน หรือถ้าแมวตัวนั้นมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดผลข้างเคียง ควรเลื่อนให้เร็วขึ้นเป็นทุก 2- 6 เดือน (*parameters เบื้องต้นที่แนะนำให้ตรวจ)