การจัดการความเจ็บปวดจากภาวะฉุกเฉินในแมว

by Admin

อุบัติเหตุเป็นภาวะที่เกิดขึ้นได้บ่อย และไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ คุณหมอทุกท่านได้รับเคสจากอุบัติเหตุ ไม่ว่าจะเป็น ตกตึก โดนรถชน แมวโดนกัด ซึ่งนำมาสู่ภาวะ กระดูกหัก (open and close fractures) บาดแผล (wound) ระบบทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บ (urinary tract truma) ช่องอกบาดเจ็บ รวมถึงภาวะกะบังลมฉีกขาด (thoracic truma and diaphragmatic herniation) กระดูกสันหลังบาดเจ็บ (spinal truma) สมองได้รับบาดเจ็บ (brain truma) ภาวะเลือดแข็งตัวจากการได้รับบาดเจ็บ (truma induce coagulopathy) หรือมีภาวะได้รับบาดเจ็บหลายอย่างร่วมกัน (polytruma) ซึ่งภาวะหล่านี้จะทำให้เกิดการเสียหายของอวัยวะและเนื้อเยื้อ ต่าง ๆ อย่างรุนแรง รวมถึงภาวะเลือดออก โดยที่การบาดเจ็บอย่างรุนแรงนั้น จะนำไปสู่สาเหตุการเสียชีวิตได้ จากการมีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว (respiratory failure), ระบบหมุนเวียนเลือด (circuatory malfuction) และภาวะสมองบาดเจ็บ (trumatic brain injury) [2] โดย 3 อันดับแรกของอุบัติเหตุที่ผมได้บ่อยในทางคลินิก ได้แก่ 1. ตกจากที่สูง 2.ถูกรถชน 3.บาดเจ็บแบบไม่ทราบสาเหตุ (มักพบในกรณีของแมวสูญหาย)  [1] และ 5 อันดับที่แมวได้รับบาดเจ็บจนถึงแก่ความตาย ได้แก่
1. ถูกรถชน (struck by vehicle)
2. ตกจากที่สูง (high rise fall)
3. โดนกัด (non-penetrating bite wound, crushing injury)
4. ถูกยิง (ballistic injury)
5. อาการบาดเจ็บจากการรัดของปลอกคอและการลากจูง (choking and pulling injury)  [3]
อาการทางคลินิกที่พบ : แมวที่ภาวะฉุกเฉินจากภาวะ polytruma มักพบว่าแมวแสดงอาการทางคลินิก เล็กน้อยจนถึงไม่พบอาการทางคลินิก ของภาวะความเจ็บปวด เนื่องจาก การสังเกตอาการจาก การเต้นของหัวใจ (heart rate) ขนาดของม่านตา (pupil size) และ อัตราการหายใจ (respiratory rate) อาจจะคล้ายคลึงในส่วนของ ความเครียด กลัว หรือ แม้แต่ความไม่พอใจของแมว [5] การประเมินความเจ็บปวดของแมวในภาวะฉุกเฉินโดยใช้ Animal Truma Triang Score (ATT) (ตารางที่1) และ Modified Glasgow Coma Scale Score [2] จึงเป็นส่วนสำคัญในการช่วยโอกาสรอดชีวิตในแมว
การวินิจฉัย : การประเมิน primary และ secondary survey จึงมีความสำคัญอย่างมากในการช่วยให้แมวมีโอกาสรอดชีวิตทั้งในแง่ของการจัดการเบื้องต้นเพื่อ stabilization และการระบุปัญหาในการรักษาที่สาเหตุของการเกิดโรค โดยที่ primary survey จะสำรวจไปที่ XABCDE (catastrophic exsanguination, airway, breathing, circulation, disability, exposure environment) และความสำรวจเสร็จภายใน 30 วินาที ในส่วน secondary survey จะสำรวจไปในส่วนที่มักเกิดการบาดเจ็บบ่อย ๆ ได้แก่ หัว ช่องอกและกระดูกคอ ช่องท้อง กระดูกเชิงกราน ระบบประสาท และ รยางค์ และทำการประเมินว่าแมวมีความรุนแรงขอการบาดเจ็บมากแค่ไหนจากการประเมิน ATT score โดยก่อนที่จะทำการจัดการกับความเจ็บปวดได้นั้นคุณหมอจำเป็นต้องทราบชนิดของยาและการบริการยาในแมวที่ภาวะเจ็บปวดก่อน
การบริหารยาเพื่อระงับความเจ็บปวดในแมว :
1. Opioid
ใช้ในการควบคุมความเจ็บปวดในแมว แบบเฉียบพัน (acute pain) ทำงานโดยการจับต่อกับ opioid receptor ทั้งใน central และ peripheral nervous system สามารถใช้ในการลดปวดแบบปานกลางถึงรุนแรง (moderate to severe pain) ในสัตว์ที่ป่วยแบบรุนแรงควรมีการปรับขนาดของยาให้เหมาะสม เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงทางระบบทางเดินหายใจ (respiratory depression) โดยจะยกตัวอย่างยาในกลุ่ม opiod ที่ใช้บ่อยในทางคลินิก
● Morphine
○ Dose: 0.1-0.2 mg/kg
○ Route: IV, IM
○ Duration : up to 6 hours for IV or IM
● Fentanyl:
○ Dose: 5 µg/kg bolus followed by infusion from 3 - 20 µg/kg/h IV, 25 µg/hr for Transdermal patch
○ Route: IV, Transdermal patch
○ Duration : duration of infusion for iv, 72 hours for transdermal patch
Perfusion Cardiac Respiratory Eye/Muscle/integument Skeletal Neurological
Grade 0
Mucus membrane : pink and moist HR 120 - 200 bpm Regular respiratory rate with no stridor Abrasion, laceration : none or partial Weight bearing in three or four limbs, no palpable fracture or joint laxity Central : conscious alert
CRT < 2 s Normal sinus rhythm No abdominal component to respiration Eye : no fluorescein uptake Peripheral : normal spinal reflex
Rectal temperature > 100 F
Femoral pulses is strong
Grade 1
Mucus membrane : hyperemic or pale pink HR 200 - 260 bpm Mildly increase respiratory rate and effort +/- abominable component  Abrasion and laceration : full thickness, no deep tissue involvement Closed appendi cular/rib fracture or any mandibular fracture involvement Central : conscious but dull, depressed, withdrawn
CRT 0-2 S Normal sinus rhythm or VPCs > 20/min Mildly increased upper airway sounds  Eye : corneal laceration or ulcer, not perforated Single-joint laxity and luxation include sacroiliac joint Peripheral : abnormal spinal reflexes with purposeful movement and nociception Intact in all four limbs
  Rectal temperature > 100 F Pelvic fracture with unilateral intact SI-ilium-acetab
Femoral pulse is fair Single limb open/ closed fracture at or below carpus or tarsus
Grade 2
Mucus membrane : very pale pink and tacky HR > 260 Moderate increased respiratory effort with abdominal component elbow abduction Abrasion, laceration: :full thickness, deep tissue involvement, and arteries nerves, and muscular intact Multiple grade 1 conditions ( see above) Central : unconscious but responsive to noxious stimuli;
CRT 2-3 S Consistent arrhythmia moderate increase upper airway sounds Eye : corneal perforation, punctured globe or proptosis A single long open fracture above carpus or tarsus with cortical bone preserved Perpiperral : absent purposeful movement with intact nociception in two or more limbs or nociception absent only in one limbs
Rectal temperature < 100 F Non-mandibular skull fracture Decrease anal and/or tail tone
Detectable but poor femoral pulses
Grade 3
Mucus membrane : gray, blue or white HR < 120 stimuli, stimuli, stimuli, stimuli,
CRT > 3 S Erratic arrhythmia Little or no detectable air passage Abrasion, laceration: full thickness, deep tissue involvement, and artery, nerve, or muscle compromise Multiple long open fractures above tarsus or carpus Peripheral : absent nociception in two or more limbs

Absent tail or perianal nociception
Rectal temperature < 100 F   Single long open fracture above tarsus or carpus with loss of cortical bone
Femoral pulse not detect
ตารางที่ 1 แสดง Animal Trauma Triage (ATT) score [2]
2. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 
การเจ็บปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) มักเกี่ยวข้องกับการอักเสบ การให้ยาในกลุ่ม NSAIDs สามารถช่วยลด acute pain ในแง่ของการบริหารยาแบบ multimodal apporch ข้อควรระวัง ไม่ควรให้ในแมวที่ภาวะสูญเสียน้ำอย่างรุนแรง (volume depletion) และ เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายลดลง (decrease perfusion) อาทิเช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) จนกว่าจะได้รับการแก้ไขแล้ว นอกจากนี้ยังมีผลข้างเคียงก่อให้เกิด แผลหลุมที่กะเพาะอาหาร การแข็งตัวของเลือด ภาวะไตวายเฉียบพลัน 
โดยยาตัวแรกคือ meloxicam เป็น COX-2 preferential สะดวกและ สามารถลดความเจ็บปวดได้ดี สามารถให้ได้หลายขนาด มีทั้งยาฉีดและยากิน และ มียาในรูปแบบ syrub สำหรับแมว ทำให้กินง่ายและลดความเครียดในแมวจากการป้อนยาได้ โดยมีขนาดการบริหารยาได้ ถึง 3 แบบ
2.1 ใช้ในรายที่มีการผ่าตัด minor soft tissue surgery อาทิเช่น OVH โดยฉีดหนึ่งครั้ง สามารถออกฤทธิ์ได้ 3 วัน
● Meloxicam dose 0.3mg/kg
○ Route: SC
○ Duration: once only
2.2 ใช้ในรายที่มีการผ่าตัดและมีความเจ็บปวดเล็กน้อยถึงปานกลาง และสามารถให้ยาต่อได้ที่บ้าน
● Meloxicam dose 0.2 mg/kg
○ Route: SC
○ Duration: followed by 0.05 mg/kg PO q24hr for 4 days
2.3 ใช้ในรายที่การเจ็บปวดแบบเรื้อรัง อาทิเช่น chronic musculoskeletal pain โดยในการบริการยาเป็นระยะเวลานาน ควรมีการปรับยาให้มีขนาดน้อยที่สุด ที่สามารถออกฤทธิ์ได้ดีแก่ตัวแมว
● Meloxicam dose 0.1 mg/kg
○ Route: PO
○ Duration: 0.1 mg/kg PO for day 1, followed by 0.05 mg/kg สามารถให้ได้ต่อเนื่อง
นอกจากนั้นแล้วยังมียา Robenacoxib เป็น COX-2 selective ที่ช่วยในการลดความเจ็บปวดของการผ่าตัด soft tissue surgery และ ความเจ็บปวดจาก musculoskeletal pain อีกด้วย โดยจะบริหารยาที่ 
● Robenacoxib dose 2 mg/kg
○ Route : SC
○ Duration : every 24 hour for 3 days หรือมากกว่า 
● Robenacoxib dose 1 mg/kg
○ Route : PO
○ Duration : 6 days หรือมากกว่า 
3. Local anesthesia
เป็นการบริหารยาที่สามารถใช้ได้กับ acute pain ทุกประเภท และใช้เป็น multimodal anaglesia นอกจากนั้นยังราคาถูกและลดปริมาณการใช้ยาสลบและการใช้ลดปวดอีกด้วย สามารถใช้ ultrasoud guide ในการระบุตำแหน่งในการทำ Local anesthesia เพื่อความแม่นยำและปลอดภัย 
Commonly used local anesthetics for locoregional anesthesia in cat
Local anesthetic Recommended maximum dose Onset (minutes) Duration (hour)
Lidocaine 5 mg/kg 1-2 1-2
Ropivacaine 3 mg/kg 10-15 3-5
Bupivacaine 2 mg/kg 10-15 4-6
Liposomal bupivacaine 5.3 mg/kg Not determine in cat 24-72
Local anesthetic cream 1 ml or 1 g applied to skin 30-60 Not determined in cat
ตารางที่ 2 แสดงยาและขนาดที่ใช่ในการทำ local anesthesia [5]
4. Adjunct analgesia
มักใช้ในรายที่การปวดแบบรุนแรง (severe pain) และป้องกันไม่ให้เกิด persistent postoperative pain ในกรณีไม่สามารถให้ NSAIDs และแมวที่อาจมีผลข้างเคียงจากการได้รับยาในกลุ่ม NSAIDs โดยมียาหลากหลายให้เลือกใช้ ดังต่อไปนี้
● Alpha-2 agonists
  เป็นกลุ่มยาที่ช่วยในการเตรียมวางยาสลบ (premedication and sedation) โดยมียาในกลุ่มนี้คือ medetomidine, dexmedetomidine และ xylazine โดยที่ 2 ตัวแรกจะมีความ specific ต่อ alpha-2 agonist มากกว่า xylazine และต้องระวังในแมวที่มีปัญหา cardiovascular disease
● Gabapentin
○ Dose : start at 3-5 mg/kg increase as need to 8-10 mg/kg
○ Route : PO
○ Duration : every 6 -12 hours
○ Comment : ในแมวที่มีภาวะ chronic kidney disease ควรลดขนาดของยาลง โดยที่ IRIS Stage I,II,II และ IV เป็นขนาด 5 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง, 3 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง , 2 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมงและ 1 mg/kg ทุก 24 - 48 ชั่วโมง ตามลำดับ
● Ketamine
  NMDA receptor antagonist ซึ่งสามารถช่วยลด central sensitisation และช่วยลด hyperalgesia และ allodynia จากการบาดเจ็บที่รุนแรงและการผ่าตัด
○ Dose : 0.15-0.3 mg/kg
○ Route : IV
○ Duration : followed infusion 2-10 µg/kg/min
○ Comment : ระวังในแมวที่มีภาวะ Chronic kidney disease
● Tramadol
  Synthetic weak opioid agonist และ เป็น serotonin และ noradrenaline re-uptake inhibitor (ช่วยลดอาการวิตกกังวล)
○ Dose 2-4 mg/kg
○ Route : IV/IM/PO
○ Duration : 6-8 hours
○ Comment : สามารถเกิด serotonin toxicity เมื่อให้ยาร่วมกับกลุ่ม serotonin inhibitors (Fluoxetine, trazodone), Tricyclic antidepressants (Amitriptyline, clomipramine) เพราะจะทำให้เกิด serotonin syndrome เช่น increase neuromuscular activity, tachycardia, fever, tachypnea, agitation.
  นอกจากนั้นยังพบว่ามีบางการศึกษาพบว่าการให้ยาทางการกินให้ผลไม่ดีในแมว
การจัดการภาวะความเจ็บปวดในภาวะฉุกเฉิน 
เมื่อคุณหมอทราบถึงยาที่สามารถใช้จัดการความเจ็บปวดในแมว ดังที่ได้ยกตัวอย่างมาแล้วนั้น หลังจากการทำ primary survey แล้ว การลดความเจ็บปวดแบบปานกลางถึงรุนแรง นั้นสามารถใช้ยาในกลุ่ม opiod ที่ออกฤทธิ์แบบสั้น ๆ และลดขนาดที่ให้ลง โดยเริ่มที่ร้อยละ 10 - 20 ของขนาดปกติ และค่อย ๆ เพิ่มขนาดไปจนสามารถควบคุมความเจ็บปวดได้สำเร็จ และยังเป็นการช่วยลด adverse effeft อีกด้วย นอกจากนั้นควรหลีกเลี่ยงยาที่มีฤทธิในการกระตุ้นการอาเจียน (morphine และ hydromorpone) จากนั้นสามารถใช้ยาในกลุ่ม NMDA antaginist (ketamine) ช่วยลด central sensitisation โดยเริ่มต้นที่ขนาด 0.2 - 0.3 mg/kg ทางหลอดเลือดดำและให้ต่อด้วยวิธี infusions ขนาด 5 - 10 ug/kg/min โดยอาจให้ร่วมกับยาในกลุ่ม opiod หรือหลังจากให้ไปแล้วก็ได้
นอกจากนั้นยาในกลุ่ม NSAIDs เป็นยาที่มีส่วนช่วยในการลดความเจ็บปวดในแมวแบบเฉียบพลัน และความแน่ใจว่ามีการจัดการเรื่องสารน้ำและแมวอยู่ในสภาวะ normovolumic และมีการ stabilization ในส่วนของหัวใจและไตเรียบร้อยแล้ว หรือปัญหาจากระบบทางเดินอาหารที่อาจเป็นข้างเคียงจากการมีเลือดออกในทางเดินอาหารได้ และเมื่อสามารถ stabilizationn ได้แล้วการให้ยาในกลุ่ม NSAIDs จะช่วยลด secondary inflamation ได้ [6]
และข้อควรระวังคือไม่ควรใช้ lidocaine ใน constant rate infusion ในแมวซึ่งต่างจากสุนัข เพราะมีความเสี่ยงทำให้เกิด haemodynamic compromise และยังสามารถให้ใช้ local anesthetic โดยการทำ intraplural และ intraperitoneal block สำหรับ somatic pain และ visceral pain ตามลำดับ  [2]
การจัดการภาวะความเจ็บปวดในแมวนอกจากจำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่มลดปวดแล้ว การจัดการกับอารมณ์และความเครียดของแมว ก็เป็นเรื่องที่ต้องใส่ใจ เพราะในแมวที่กำลังมีภาวะความเจ็บปวด การมีสภาพแวดล้อมที่เงียบสงบ ปลอดภัย มีที่ซ่อนตัว สามารถทำให้แมวสามารถลดความเครียดและมีประสบการณ์ที่ดีตลอดการอยู่โรงพยาบาล จะเห็นได้ว่าการจัดการภาวะความเจ็บปวดในแมวนั้นมีความสำคัญและการบริหารยาได้อย่างถูกต้อง จะช่วยลดผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์ จากการประเมินความเจ็บปวดที่ไม่สอดคล้องกัน ระหว่างความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจริงกับตัวแมว(oligoanalgesia ) ซึ่งจะทำให้เกิดการลดระดับเข้าถึง การปวดของระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย (reduce the nociceptive threshold central and peripheral sensitization) ทำให้เกิด อาการไม่พึงประสงค์จาก neurophysiology เกิดเป็น persistent postoperative pain หรือ maladaptive pain state รวมถึงทำให้เกิด agressive behaviour ซึ่งเป็นผลเสียระยะยาวต่อคุณภาพชีวิตของแมว[2]
เอกสารอ้างอิง
1. HallKE,BollerM,HoffbergJ,McMichaelM,RaffeMR,SharpCR.ACVECC-VeterinaryCommitteeonTraumaRegistry Report 2013-2017. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 28:497-502, 2018.
2. Jasani S. Feline Emergency and Critical Care Medicine. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2011;13(8):626-626. doi:10.1016/j.jfms.2011.02.005
3. O'Neill DG CD, McGreevy PD, Thomson PC, Brodbelt DC. Longevity and mortality of cats in England. Available from: https://www.rvc.ac.uk/Media/Default/VetCompass/Documents/VetCompass%20Longevity%20and%20Mortality%20of%20Cats%20in%20Engl
4. Plumb, D. C. (2018). Plumb's Veterinary Drug Handbook. 9th Edition. Wiley-Blackwell.
5. Robertson, S. A., & Taylor, P. M. (2004). Pain management in cats-past, present and future. Part 2. Treatment of pain-clinical pharmacology. Journal of Feline Medicine & Surgery, 6(5), 321-333.
6. Steagall PV, Robertson S, Simon B, Warne LN, Shilo-Benjamini Y, Taylor S. 2022 ISFM Consensus Guidelines on the Management of Acute Pain in Cats. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2022;24(1):4-30. doi:10.1177/1098612X211066268
7. Monteiro-Steagall BP, Steagall PV, Lascelles BD. Systematic review of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced adverse effects in dogs. J Vet Intern Med. 2013 Sep-Oct;27(5):1011-9. doi: 10.1111/jvim.12127. Epub 2013 Jun 19. Erratum in: J Vet Intern Med. 2014 Mar-Apr;28(2):745. PMID: 23782347.