1. การวินิจฉัยและการจัดระดับของโรคไตวายเรื้อรัง
ในการจัดการโรคไตวายเรื้อรัง ยิ่งเริ่มต้นจัดการได้เร็วยิ่งทำให้ระยะเวลาการมีชีวิตอยู่ของแมวเพิ่มมากขึ้น ซึ่งการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังจะพิจารณาจากค่าความสามารถในการกรองของไต หรือ Glomerular filtration rate (GFR) ซึ่งสามารถวัดได้ยากในเชิงปฏิบัติจริง ดังนั้นในทางคลินิกจึงมีตัวบ่งบอกความสามารถในการทำงานของไตคือ Creatinine ซึ่งเป็น Biomarker ที่เราใช้วินิจฉัยกันเป็นปกติในทางคลินิก โดยเมื่อพบว่าค่า Creatinine ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของไนโตรเจนในเลือด (BUN) จะบ่งบอกได้ว่าแมวอาจมีปัญหาโรคไต แต่การเพิ่มขึันของ BUN และ Creatinine หรือที่เรียกว่าภาวะ Azotemia สามารถจำแนกได้อีก 3 แบบ ได้แก่ Pre-renal, Renal, และ Post-renal เนื่องจากภาวะแห้งน้ำในสัตว์ หรือการอุดตันของทางเดินปัสสาวะสามารถส่งผลให้เกิดภาวะ Azotemia ได้ทั้งนั้น ดังนั้นเมื่อพบว่าสัตว์มีภาวะ Azotemia จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทำการตรวจ Urinalysis เพื่อวินิจฉัยแยกแยะชนิดของ Azotemia โดยในแมวที่เป็นโรคไตจะมีค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ หรือ Urine specific gravity (USG) น้อยกว่า 1.035 เนื่องจากไตไม่สามารถทำความเข้มข้นได้ นอกจากนี้การตรวจปัสสาวะยังช่วยดู Progression ของโรคที่เพิ่มมากขึ้นได้อีกด้วย แต่ข้อเสียของการใช้ Creatinine ในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังคือ Creatinine มีความไวที่ค่อนข้างต่ำ โดยจะเริ่มเพิ่มขึ้นเมื่อไตเสียหายไปมากกว่า 75% รวมถึงการมีปัจจัยรบกวนมาจากการสลายกล้ามเนื้อและภาวะแห้งน้ำของร่างกาย ดังนั้นจึงมี Renal biomarker ตัวใหม่ที่มีความไวและจำเพาะมากกว่า คือ Symmetric dimethylarginine หรือ SDMA หากพบว่า ค่า SDMA > 18 µg/dL จะบ่งบอกว่า GFR เสียไปแล้วอย่างน้อย 40% ในแมว ซึ่งมีความไวและจำเพาะมากกว่า Creatinine ช่วยให้สัตวแพทย์สามารถวินิจฉัยภาวะไตวายเรื้อรังในแมวได้เร็วยิ่งขึ้น โดย International Renal Interest Society (IRIS) ได้ทำการจัด Stage ของ CKD ออกเป็น 4 ระดับ โดยอ้างอิงจากค่า Creatinine, SDMA, และ Urine specific gravity ซึ่งในแต่ละระดับของ CKD ก็จะมีการดูแลจัดการที่แตกต่างกันไปตามความมากน้อยของปัญหาที่พบ โดยในการจัดระดับของโรค CKD จำเป็นต้องรอให้ค่า Creatinine, SDMA, และ USG อยู่ในระดับที่คงที่ก่อนจึงจะสามารถบอกได้ว่าโรคไตวายเรื้อรังของแมวนั้นอยู่ในระดับใด
นอกจากการจัดระดับของโรค CKD แล้ว ยังมีการจัดระดับย่อย (Substage) โดยการใช้ค่าความดันโลหิต และอัตราส่วนระหว่างโปรตีนและ Creatinine ในปัสสาวะ (Urine protein-creatinine ratio; UPCR) ซึ่งค่า UPCR ที่มากกว่า 0.4 ในแมวโดยไม่มีภาวะ Pre-renal และ Post-renal มารบกวนจะบ่งบอกถึงภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะหรือ Proteinuria ส่วนค่าความดันโลหิตตัวบน (Systolic blood pressure; SBP) ในแมวปกติจะมีค่าไม่เกิน 140 mmHg หากมีค่าอยู่ระหว่าง 160-180 mmHg จะอยู่ในระดับ moderate hypertension และหากมีค่าความดันโลหิตมากกว่า 180 mmHg จะอยู่ในระดับ Severe hypertension ซึ่งทั้ง 2 ระดับนี้จำเป็นต้องได้รับการแก้ไข และจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขต่อไป
2. การตรวจ Blood gas เพื่อวัดระดับ Electrolyte และการตรวจระดับ Calcium-Phosphorus ในเลือด
เมื่อวินิจฉัยได้แล้วว่าแมวมีภาวะไตวายเรื้อรัง สิ่งต่อมาที่สัตวแพทย์ควรจะทำคือการตรวจ Blood gas ซึ่งโดยปกติแมวที่ป่วยเป็นโรค CKD จะมีภาวะ Metabolic acidosis และมักพบว่าค่า Bicarbonate ค่อนข้างต่ำ นอกจากนี้ยังพบว่ามีค่า Potassium ที่ค่อนข้างต่ำ เนื่องจากการดูดกลับ Potassium แปรผกผันกับอัตราการไหลของปัสสาวะ กล่าวคือ ในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังมักมีอัตราการไหลของปัสสาวะที่เพิ่มมากขึ้น จึงส่งผลให้การดูดกลับ Potassium ลดลง มักพบภาวะ Hypokalemia ตามมา การตรวจ Blood gas จึงเป็นสิ่งที่ควรทำเพื่อพิจารณาว่าจำเป็นต้องแก้ไขค่า Electrolyte ในเลือดหรือไม่ หากมีระดับที่ต่ำเกินไปซึ่งส่งผลต่อการทำงานของร่างกายแมว และอาจทำให้แมวเสียชีวิตได้จากภาวะ Metabolic acidosis
Calcium และ Phosphorus มักเป็นแร่ธาตุที่มีผลต่อกันและกัน โดยในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังมักพบว่ามีค่า Phosphorus ที่ค่อนข้างสูงเนื่องจากความสามารถในการขับทิ้งของไตที่ลดลง ซึ่งส่งผลต่อความสมดุลของ Calcium-Phosphorus และมีผลกระทบต่อเนื่องไปยังฮอร์โมนต่าง ๆ ในร่างกาย อาทิ วิตามิน D และ Parathyroid hormones โดยวิตามิน D จะใช้เอนไซม์จากไตในการกระตุ้นให้เปลี่ยนไปอยู่ในรูปที่ทำงานได้ (Calciferol) ซึ่ง Calciferol จะเพิ่มการดูดซึม Calcium จากทางเดินอาหาร หากไตเกิดการเสียหาย จะทำให้การดูดซึม Calcium ลดลง จึงมี Calcium ในกระแสเลือดลดลง ส่งผลให้ต่อม Parathyroid หลั่ง Parathormone เพื่อเพิ่มระดับ Calcium ในกระแสเลือด โดยจะไปสลาย Calcium จากกระดูก ทำให้เกิดปัญหาต่าง ๆ เช่น Rubber jaw syndrome นอกจากนี้การที่ไตเสียหายทำให้มีอัตราการกรองที่ลดลง เกิดการสะสมของ Phosphorus ที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งการจัดการภาวะ Hyperphosphatemia มีหลักการสำคัญคือ การจำกัดการรับ Phosphorus เข้ามาในร่างกาย โดยใช้ Phosphate binder และ การเพิ่มการขับทิ้ง โดยใช้ Fluid therapy
3. การจัดการปัญหาแทรกซ้อนอื่น ๆ
ภาวะแห้งน้ำ (Dehydration)
ในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังมักมีอาการดื่มน้ำเยอะ-ปัสสาวะเยอะ (Polyuria-Polydipsia) แต่มักพบว่าได้รับน้ำไม่เพียงพอต่อความต้องการขั้นพื้นฐานในแต่ละวัน ส่งผลให้เกิดภาวะแห้งน้ำ เกิดผลเสียต่าง ๆ ตามมา เช่น ส่งผลต่อการขับของเสียออกจากร่างกาย ส่งผลต่อสมดุลกรดด่าง นอกจากนี้การจัดระดับของโรคไตวายเรื้อรังยังจำเป็นต้องทำเมื่อสัตว์ไม่มีสภาวะแห้งน้ำ เพื่อป้องกันการคลาดเคลื่อนของค่า Creatinine ที่จะวัดได้ โดยทั่วไปมักแก้ไขสภาวะแห้งน้ำโดยแบ่งปริมาณน้ำที่สัตว์ควรได้รับออกเป็น 3 ส่วน ได้แก่ 1. %Dehydration คิดจากการประเมินสภาพสัตว์ว่ามีภาวะแห้งน้ำกี่เปอร์เซ็นต์ และนำไปคูณกับ 10 และคูณน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม จะได้ปริมาณน้ำที่ต้องให้เพื่อแก้ไขภาวะแห้งน้ำ 2. Maintenance ปริมาณน้ำที่สัตว์ควรได้รับต่อวัน โดยทั่วไปจะอยู่ที่ 40-60 ml/kg/day 3. Continuous loss คือปริมาณน้ำที่เสียเพิ่มเติม เช่น ท้องเสีย อาเจียน จะคิดเป็นปริมาณคร่าว ๆ เพื่อเติมปริมาณน้ำให้สัตว์ได้เท่ากับส่วนที่เสียไป
Uremic syndrome
เมื่อไตเกิดความเสียหาย ส่งผลให้การขับของเสียออกจากร่างกายลดลง จึงมีปริมาณของเสียภายในร่างกายเพิ่มมากขึ้น เกิดภาวะที่เรียกว่า Uremia ซึ่งจะส่งผลต่อระบบต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น การเบื่ออาหาร มีกลิ่นปากจากของเสีย มีแผลหลุมในปาก/กระเพาะอาหาร ท้องเสีย อาเจียน เป็นต้น การจัดการที่สำคัญในส่วนของการสะสมของของเสียที่มากเกินไปคือ การควบคุมปริมาณโปรตีนและกรดอะมิโนที่ควรได้รับต่อวัน ร่วมกับการได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อให้ร่างกายขับของเสียออกไปให้มากที่สุด นอกจากนี้หากมีการอาเจียน อาจให้ยาเพื่อควบคุมการอาเจียนเช่น Ondansetron หรือ Maropitant หรือในกรณีที่มีแผลหลุมในกระเพาะ การให้ยาลดกรดอาจช่วยลดปัญหาในส่วนนี้ เช่น Omeprazole หรือ Famotidine อาจให้ยาเคลือบกระเพาะเช่น Sucralfate ช่วยป้องกันการเกิดแผลหลุมในกระเพาะได้
การพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะและความดันโลหิตสูง
ในสัตว์ที่มีเป็นโรคไตวายเรื้อรังมักพบว่ามี Urine outflow ที่มากกว่าสัตว์ทั่วไป จึงมีการทำงานของระบบฮอร์โมน Renin-angiotensin-aldosterone system หรือ RAAS โดย Angiotensin II จะทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด Efferent arteriole นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตภายในตัวกรองของไต และอาจส่งผลถึงความดันโลหิตทั่วร่างกาย (Systemic hypertension) นำไปสู่การเกิดภาวะโปรตีนรั่ว (Protein losing nephropathy) และภาวะความดันโลหิตสูง ดังนั้นการวัดความดันและการตรวจ UPCR จึงเป็นสิ่งสำคัญเพื่อติดตามอาการเมื่อพบว่าแมวมีภาวะไตวายเรื้อรัง การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงและการพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะสามารถทำได้โดยการให้ RAA inhibitor เช่น ACE inhibitor ได้แก่ Benazepril (0.25-0.5 mg/kg q12-24h) Ramipril (0.125-0.25 mg/kg q12-24h) โดยยาทั้ง 2 ตัวนี้จะนิยมใช้มากกว่า Enalapril เนื่องจากการขับยาออกจะเกิดขึ้นที่ตับเป็นหลัก หรือการใช้ยาในกลุ่ม Angiotensin receptor blocker (ARB) ได้แก่ Telmisartan (1-3 mg/kg q24h) และ ยาในกลุ่ม Calcium channel blocker ได้แก่ Amlodipine (0.1-0.5 mg/kg q24h)
ภาวะโลหิตจาง
การพบภาวะโลหิตจางร่วมกับการเกิดโรคไตเรื้อรังเป็นเรื่องที่พบได้ทั่วไป เนื่องจากไตเป็นแหล่งสร้างฮอร์โมน Erythropoietin หรือ EPO ที่มีผลต่อกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดง หากไตมีการเสียหาย จะส่งผลให้การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง จนเกิดภาวะโลหิตจางรูปแบบ Nonregenerative anemia เมื่อค่า PCV ในแมวน้อยกว่า 20-25% อาจพิจารณาเริ่มให้ฮอร์โมนที่ทดแทน ซึ่งในปัจจุบันมี 2 รูปแบบ ได้แก่ 1. Epoetin เริ่มที่ 100 unit/kg 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ทางใต้ผิวหนัง จน PCV ขึ้นมาถึง 30-40% จึงจะเริ่มปรับเป็น 2 ครั้งต่อสัปดาห์ 2. Darbepoetin 1 µg/kg สัปดาห์ละครั้งใต้ผิวหนัง ให้จน PCV ขึ้นมาถึง 25-35% แล้วจึงปรับเป็นฉีดทุก 2-3 สัปดาห์ นอกจากนี้การเสริมธาตุเหล็ก Folate และ Cobalamin เป็นสิ่งสำคัญที่แมวควรได้รับ เนื่องจากมีผลต่อกระบวนการ Maturation ของเม็ดเลือดแดง
4. การจัดการอาหาร
หลักการให้อาหารสำหรับแมวป่วยโรคไตเรื้อรัง มีจุดประสงค์เพื่อให้แมวได้รับพลังงานและปริมาณสารอาหารที่เพียงพอต่อวัน, ลดปัญหาการเกิด Uremia, ปรับสมดุล Electrolyte, และ ลดการ Progress ของโรค ซึ่งอาหารประกอบการรักษาโรคไตเรื้อรังในแมวมีการปรับให้เหมาะสมกับการทำงานที่ลดลงของไต และลดของเสียในกลุ่มไนโตรเจน โดยการจำกัดปริมาณโปรตีน ฟอสฟอรัส และลดปริมาณโซเดียม เพิ่มปริมาณโพแทสเซียมและความหนาแน่นของพลังงานอาหาร รวมไปถึงมีการใส่สารเสริมต่าง ๆ อาทิ สารต้านอนุมูลอิสระ กรดไขมันไม่อิ่มตัวสายยาว เป็นต้น
การจำกัดปริมาณโปรตีนยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าแมวที่ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังควรมีการจำกัดปริมาณโปรตีนหรือไม่ เนื่องจากจุดประสงค์ของการจำกัดโปรตีนคือ การลดของเสียในกลุ่มไนโตรเจนที่เกิดจากกระบวนการเมแทบอลิซึมในร่างกาย เพื่อยับยั้งการเกิดโปรตีนรั่วในปัสสาวะและการลดลงของ Albumin ในขณะเดียวกันแมวก็จำเป็นต้องได้รับโปรตีนอย่างเพียงพอ เพื่อลดการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ และเพื่อเพิ่มความน่ากินในอาหารด้วย ดังนั้นจึงต้องเลือกใช้โปรตีนซึ่งมีคุณสมบัติย่อยและดูดซึมง่าย เพื่อให้ร่างกายเปลี่ยนเป็นกรดอะมิโนที่ร่างกายสามารถนำไปใช้ได้ เพื่อเสริมสร้างมวลกล้ามเนื้อ และลดการสูญเสีย Albumin ในร่างกาย
การเสริมกรดไขมันไม่อิ่มตัวสายยาว เช่น Omega-3 เป็นสารอาหารที่อยู่ในรูปของ Eicosapentaenoic acid (EPA) และ Docosahexaenoic acid (DHA) โดยกรดไขมันจะไปแย่งจับกับสารที่ทำให้เกิดการอักเสบในร่างกาย ช่วยลด Glomerular capillary pressure และลดการเกิด Protein losing nephropathy อย่างไรก็ตามอาหารบางชนิดมีการให้กรดไขมันชนิด Alpha-linolenic acid (ALA) เสริม ซึ่งจะสามารถเปลี่ยนเป็น DHA และ EPA ได้น้อย จึงควรดูปริมาณของ DHA และ EPA เป็นหลัก
การลดปริมาณโซเดียมและฟอสฟอรัสจะช่วยลดการเกิดภาวะความดันเลือดสูงและภาวะฟอสฟอรัสในเลือดที่สูงได้ โดยปริมาณฟอสฟอรัสในแมวที่ควรได้รับต่อวันอยู่ที่ 1,250 mg/Mcal หากพบว่ามีปริมาณฟอสฟอรัสที่สูงควรได้รับอาหารที่มีปริมาณฟอสฟอรัสต่ำติดต่อกัน 4-6 สัปดาห์ก่อนปรับเป็นการให้ Phosphate binder เมื่ออาการไม่ดีขึ้น ในส่วนของโซเดียมยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่ามีผลต่อความดันโลหิตสูงจริงหรือไม่ โดยข้อสรุปในปัจจุบันคือ อาหารสัตว์ป่วยควรมีโซเดียมอยู่ในระดับปกติ อาจจำกัดได้เล็กน้อยขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ อย่างไรก็ตามในภาวะไตวายเรื้อรังที่มีการ Progress ของโรคค่อนข้างสูง จะทำให้การขับโซเดียมออกจากร่างกายเกิดขึ้นน้อย จึงควรเลือกอาหารที่มีการจำกัดปริมาณโซเดียม
การให้สารต้านอนุมูลอิสระ อาทิ วิตามิน E และ C เสริมในอาหารจะช่วยลดการสร้างสารส่งเสริมการอักเสบและสารต้านอนุมูลอิสระ ส่งผลให้ลดการอักเสบที่เกิดขึ้นต่อไต และชะลอการเป็นไปของโรค
การให้อาหารโรคไตในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังช่วยให้แมวมีระยะเวลารอดชีวิตถึง 633 วัน เมื่อเทียบกับแมวที่ได้รับอาหารปกติ ดังนั้นหากพบว่าแมวมีแนวโน้มป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังในระยะแรก ๆ ควรเริ่มต้นปรับอาหารให้เป็นอาหารสำหรับโรคไต เนื่องจากในระยะแรก ๆ แมวจำเป็นต้องปรับตัวให้ชินกับอาหารชนิดใหม่ประมาณ 4-8 สัปดาห์ ร่วมกับการลดความอยากอาหารที่เพิ่มขึ้นจากค่าของเสียในเลือดที่เพิ่มขึ้น ทำให้ในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังในระยะท้าย ๆ ปรับตัวกับอาหารได้ยากกว่าแมวในระยะแรก ๆ
อ้างอิงข้อมูล
Elliott, J., Rawlings, J.M., Markwell, P.J., et al. 2000. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract, 41: 235–242.
Sparkes, A.H., Caney, S. Chalhoub, S., Elliott, J., Finch, N., Gajanayake, I., Langston, C., Lefebvre, H.P., White, J. and Quimby, J. 2016. ISFM consensus guidelines on the diagnosis and management of feline chronic kidney disease. J Feline Med Surg.18(3): 219 – 239.
Taylor SS, Sparkes AH, Briscoe K, Carter J, Sala SC, Jepson RE, Reynolds BS, Scansen BA. 2017. ISFM consensus guidelines on the diagnosis and management of hypertension in cats. J Feline Med Surg. 19(3): 288-303.
Winzelberg OS, Hohenhau AE. 2019. Feline non-regenerative anemia: diagnostic and treatment recommendation. J Feline Med Surg. 21(7): 615-631.
Polzin, D. J., Osborne, C. A., Hayden, D. W., Stevens, J. B. 1984. Influence of reduced protein diets on morbidity, mortality and renal functions in dogs with induced chronic renal failure. Am. J. Vet. Res. 45 (3): 506-517.
Nguyen P, Reynolds B, Zeentek J, Paßlack N and Leray V. 2017. Sodium in feline nutrition. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl). 101(3): 403-420.
Evason, M. and Remillard R. 2017. Chronic kidney disease staging & nutrition considerations. Clinician’s Brief. March: 89-95.