การจัดการโรคข้อเสื่อมในระยะยาว

โรคข้อเสื่อม (osteoarthritis, OA หรือ degenerative joint disease, DJD) เป็นโรคที่มีอุบัติการณ์พบมากขึ้น ทั้งในสุนัขและแมว ในปี 2015 ที่อเมริการายงานการพบโรคในสุนัขกว่า 77.2 ล้านตัว หรือ 1 ใน 4 ของสุนัขทั้งประเทศ โดยกรณีส่วนใหญ่เจ้าของมักไม่สังเกตถึงความผิดปกติของสัตว์เลี้ยง หรือเนื่องจากความเจ็บปวดของโรคข้อเสื่อมมักจะเป็นแบบเรื้อรัง ค่อย ๆ พัฒนาทำให้เจ้าของไม่ทราบว่าพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปเหล่านั้น เกิดจากความเจ็บปวดจากโรค ซึ่งความเจ็บปวดจากข้อเสื่อม ถือเป็นความเจ็บปวดที่ทำให้เกิดภาวะที่สมองรับรู้ความเจ็บแม้จะไม่มีตัวกระตุ้นนั้นแล้ว (central sensitization) ในคนพบว่าผู้ที่ป่วยเป็นข้อเสื่อมจะได้รับความเจ็บปวดอย่างมาก จนเป็นสาเหตุของการนอนไม่เพียงพอ มีผลกับอารมณ์ ความจำ และสัมพันธ์กับการคิดฆ่าตัวตาย แสดงให้เห็นว่าความเจ็บปวดจากข้อเสื่อม มีผลอย่างมากกับคุณภาพชีวิตผู้ป่วย

กลไกการเกิดโรคยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่คาดว่าเกิดจากปัจจัยภายใน นั่นคือความไม่สมดุลระหว่างการซ่อมแซมและการสลายกระดูกอ่อนผิวข้อ และ/หรือปัจจัยภายนอกคือมีการอักเสบก่อนหน้า เช่น การผ่าตัดข้อ อุบัติเหตุ ความผิดปกติของระบบโครงร่าง เอ็น กล้ามเนื้อที่ส่งผลต่อการทำงานของข้อ สายพันธุ์ พันธุกรรม กิจกรรมที่มีแรงกดต่อข้อมาก ทำให้เซลล์เยื่อหุ้มข้อหลั่งสารสื่ออักเสบ, กระตุ้นการทำงานของ macrophage และทำให้เกิดการสลาย extracellular matrix ทีละน้อยจนเสื่อมสภาพและเกิด chondrocyte apoptosis ซึ่งจะทำให้ความสามารถในการรับแรงแย่ลง และยิ่งทำให้เกิดการอักเสบมากขึ้น ท้ายที่สุดกระดูกใต้กระดูกอ่อนผิวข้อจะเกิดการอักเสบ หนาตัว แล้วอาจมีน้ำไขข้อแทรกเป็น cyst หรือมีการสร้างกระดูกงอกจากกระดูกใต้กระดูกอ่อนผิวข้อ (bone spur), กระดูกอ่อนผิวข้อลอกหลุดลอยในช่องว่างระหว่างข้อ, เยื่อหุ้มข้ออักเสบ เสียความยืดหยุ่น สร้างน้ำไขข้อได้น้อยลงและประสิทธิภาพของน้ำไขข้อลดลง เหล่านี้ทำให้ระยะห่างระหว่างกระดูกทั้ง 2 ด้านของข้อใกล้กันมากขึ้นจนอาจเสียดสีกัน นอกจากนี้ยังส่งผลต่อโครงสร้างรอบข้อนั้นด้วย เช่น เอ็น กล้ามเนื้อ เส้นประสาท เป็นต้น การอักเสบอาจแบ่งตามสาเหตุได้ 2 ประเภท คือ Primary OA เป็นความเสื่อมตามอายุหรือจากกรรมพันธุ์ และ Secondary OA เป็นความเสื่อมจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น การบาดเจ็บ การผ่าตัด เป็นต้น โดยสุนัขที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อโรคนี้ ได้แก่ สุนัขที่พ่อแม่มีประวัติโรค, สุนัขพันธุ์ใหญ่ เช่น ลาบราดอร์, เยอรมันเชพเพิร์ด, โกลเด้น, พิทบูล เนื่องจากมีอัตราการเพิ่มขึ้นของมวลกล้ามเนื้ออย่างรวดเร็ว แบบไม่สัมพันธ์กับการเจริญของกระดูก, สุนัขที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์ คือ BCS 4/5 หรือ 6/9 หรือ มีน้ำหนักเกินเกณฑ์ 10%-20%, อายุมากกว่า 8 ปี แต่อาจพบได้ตั้งแต่อายุ 1 ปี, ทำกิจกรรมที่มีแรงกระทำต่อข้อมากหรือเป็นเวลานาน, มีประวัติบาดเจ็บของข้อนั้น ๆ หรือข้อและเอ็นข้างเคียง, มีโรคบางอย่าง เช่น Lyme disease, โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน, ขาดสารอาหารหรือได้รับสารอาหารเกิน จากการศึกษาในลูกสุนัขพบว่ากลุ่มที่ได้แคลเซียมมากเกินความต้องการ จะพบภาวะ lameness และ hypertrophic osteodystrophy ซึ่งจะพัฒนาเป็นโรคข้อเสื่อมในอนาคต

การตรวจวินิจฉัยโรคข้อเสื่อมทำได้หลายวิธี ตั้งแต่การสังเกตการลงน้ำหนัก การตรวจร่างกาย อาจพบข้อบวม, มีเสียง crepitus, พิสัยข้อลดลง การวินิจฉัยและแบ่งระดับความรุนแรงของโรคโดยใช้ biomarker ต่าง ๆ เช่น MMPs, hyaluronate, sulfated glycosaminoglycans (sGAG) เป็นต้น หรืออาจใช้วิธีที่ low invasive ที่สุดคือการใช้ clinical metrology instruments (CMIs) มีลักษณะเป็นแบบสอบถามเพื่อประเมินความเจ็บปวดเรื้อรัง โดยให้เจ้าของประเมินและบางแบบสอบถามให้สัตวแพทย์ร่วมประเมินด้วย โดยเทียบระดับคะแนนที่ได้กับระดับความรุนแรง และเทียบระดับคะแนนที่ได้จากการทำแบบสอบถาม 2 ครั้ง ซึ่งห่างกันช่วงระยะเวลาหนึ่ง เช่น The canine osteoarthritis staging tool (COAST), Canine Brief Pain Inventory (CBPI), Helsinki Chronic Pain Index (HCPI), Liverpool Osteoarthritis in Dogs (LOAD), Cincinnati Orthopedic Disability Index (CODI) เป็นต้น แต่วิธีวินิจฉัยและบอกระยะความรุนแรงที่ดีที่สุด คือการทำภาพวินิจฉัยโดยวิธี MRI หรือ radiography สามารถแบ่งระยะของโรคเป็น 4 ระยะ คือ ระยะที่ 1 กระดูกอ่อนผิวข้อเริ่มมีการเสื่อม จะพบ proteoglycan ใน extracellular matrix น้อยลง ทำให้เนื้อกระดูกอ่อนผิวข้อเริ่มผุกร่อนและแตก ซึ่งในระยะนี้สัตว์จะยังไม่แสดงอาการเจ็บปวด, ระยะที่ 2 Mild/Early stage กระดูกอ่อนผิวข้อเริ่มหลุดลอก ซึ่งการหลุดลอกจะกระตุ้นให้สร้าง spurs ขึ้นมา และกระดูกอ่อนผิวข้อที่บางลงจะทำให้สัตว์เริ่มแสดงอาการ, ระยะที่ 3 Moderate stage พบกระดูกอ่อนผิวข้อบางลง มีการอักเสบชัดเจน ช่องว่างของข้อต่อแคบลง สัตว์จะแสดงอาการชัดเจน, ระยะที่ 4 Severe stage แทบจะไม่มีกระดูกอ่อนผิวข้อเหลืออยู่เลย กระดูกทั้งสองด้านของข้อเสียดสีกันทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวข้อได้ตามปกติ สุนัขจะมีอาการข้อยึด ข้อบวม พิสัยข้อลดลง, ลุกยืนหลังตื่นนอนลำบาก, ไม่ค่อยเดิน วิ่ง กระโดด, น้ำหนักขึ้น, พฤติกรรมเปลี่ยน, ท่าในการขับถ่ายเปลี่ยน เป็นต้น

แนวทางการรักษาสุนัขโรคข้อเสื่อม มีวัตถุประสงค์เพื่อบรรเทาอาการ และรักษาระดับคุณภาพชีวิต โดยแบ่งเป็น

1. การรักษาทางยา

จุดประสงค์หลักเพื่อลดความเจ็บปวด ยาหลักที่ใช้จะเป็นยากลุ่มลดอักเสบ แต่หากอาการรุนแรงอาจต้องให้ยาลดปวดกลุ่มอื่นร่วมด้วย เช่น tramadol, gabapentin, amantadine เป็นต้น ยาลดการอักเสบ ได้แก่ corticosteroid แต่ในระยะยาวจะยิ่งลดการสร้าง glycosaminoglycans ลดความยืดหยุ่นของกระดูกอ่อนผิวข้อและเร่งการดำเนินของโรค ดังนั้นการให้ยากลุ่ม NSAIDs จะเหมาะสมกว่าโดยเฉพาะกลุ่ม selective COX-2 inhibitors นอกจากจะลดความเจ็บปวดแล้วยังช่วยชะลอการดำเนินของโรคด้วย เช่น meloxicam, carprofen, etodolac, deracoxib

สำหรับ NSAIDs รุ่นใหม่ ๆ ที่ผ่านการรับรองจาก FDA สามารถให้ในระยะยาวได้อย่างปลอดภัย และทำให้อาการโดยรวมทางคลินิกดีขึ้น โดยมีการศึกษาว่าการให้ meloxicam นาน 7 และ 28 วัน พบอาการข้างเคียงในวันที่ 28 มีสุนัข 4 ตัวจาก 38 ตัวแสดงอาการซึม ไม่กิน อาเจียน ท้องเสีย และมีการติดตามหลังการศึกษาพบว่าสุนัข 17 ตัว ยังคงรับยาต่อเนื่องอีกอย่างน้อย 21 เดือน โดยไม่พบผลข้างเคียงใด ๆ ซึ่งสอดคล้องกับคำแนะนำของ AAHA/AAFP เรื่องการใช้ NSAIDs กลุ่มนี้ว่าระยะเวลาการให้ยาไม่มีผลต่อการเกิด adverse events นอกจากนี้ยังการศึกษาให้ยา meloxicam ในขนาดมากกว่าขนาดรักษา 1, 3 และ 5 เท่า เป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์และ 6 เดือน ผลการศึกษาพบสุนัขบางตัวจากทั้ง 6 กลุ่มทดลอง มีอาการอาเจียนและท้องเสียแบบไม่รุนแรงโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของค่าเลือด แต่เมื่อให้นาน 6 เดือน พบว่า RBC ลดลง (regenerative anemia), Hct ลดลง, พบ dose-related neutrophilia, BUN สูงขึ้น ดังนั้นเพื่อป้องกันผลที่อาจเกิด AAHA/AAFP แนะนำว่าหากต้องการให้ยาระยะยาวควรติดตามอาการและตรวจเลือดทุก 6 เดือน หรือทุก 4 เดือนในรายที่มีความเสี่ยง เช่น มีโรคหัวใจ ไต ตับ เป็นต้น ทั้งนี้ผลลัพธ์ของยาแต่ละตัวจะต่างกัน กรณีที่ให้ยาแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือสัตว์แสดงอาการข้างเคียงของยา (มักแสดงอาการภายใน 2-4 สัปดาห์) ควรพิจารณาให้ยาตัวอื่นแทน โดยหากใช้ meloxicam ต้องมีระยะหยุดยา 5 วัน หากใช้ NSAIDs ตัวอื่นหรือ short-acting corticosteroid อยู่ ควรหยุดยา 10 วันก่อนเริ่มยาใหม่หรือให้ gastroprotective agent ในช่วงเวลาดังกล่าว

2. การจัดการ

ถือเป็นอีกปัจจัยสำคัญที่มีผลกับการรักษา สิ่งสำคัญคือต้องทำความเข้าใจกับเจ้าของสุนัข ว่าโรคไม่สามารถรักษาหาย ยาเพียงช่วยชะลอ การจัดการจะเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้สุนัขดีขึ้นในระยะยาว ต้องเริ่มจากการปรับลักษณะกิจกรรมของสุนัขไม่ให้มีแรงกระทำต่อข้อมากเกินไปหรือนานเกินไป เช่น เดินโดยใช้สายจูงและไม่เดินระยะไกลเกินไป, ไม่เดินบนพื้นลื่นหรือใส่ถุงเท้าป้องกันการลื่น, นอนบนที่นอนแบบ memory foam เพื่อลดแรงกดทับ และสุนัขควรได้ออกกำลังกายเบา ๆ อย่างสม่ำเสมอเพื่อลดภาระต่อข้อและสร้างความแข็งแรงให้เอ็นและกล้ามเนื้อรอบข้อ โดยเฉพาะสุนัขที่มีภาวะน้ำหนักเกินควรออกกำลังกายและกินอาหารสำหรับลดน้ำหนักร่วมด้วย ควรลดน้ำหนักลง 1.5% ของน้ำหนักตัวเริ่มต้นต่อสัปดาห์และไม่ควรลดเกิน 3% ต่อสัปดาห์ เพื่อให้ได้ BCS3/5 หรือ 5/9 หรือหากเริ่มมีอาการรุนแรงควรมี BCS 2.5/5 หรือ 4/9 ในช่วงแรกสัตวแพทย์ควรนัดติดตามน้ำหนักและอาการทุกสัปดาห์ก่อนแล้วจึงเว้นเป็นนัดทุกเดือน

3. การให้สารเสริม (chondroprotective agent)

ในกรณีที่สัตว์ยังพอมีการซ่อมแซมกระดูกอ่อนผิวข้ออยู่ เพื่อเสริมการสร้างและชะลอการทำลาย จะเป็นสารที่อยู่ในกระดูกอ่อนผิวข้อ หรือใช้ในการสร้างส่วนประกอบของกระดูกอ่อนผิวข้อ แต่การให้สารกลุ่มนี้จะใช้เวลานานกว่าจะเริ่มเห็นผล ขึ้นอยู่กับตัวสัตว์และความรุนแรงของโรค อาจใช้เวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์จึงจะเห็นผลl

4. การรักษาทางเลือก

เช่น การฝังเข็ม, การเลเซอร์ลดอักเสบบรรเทาปวด, การกระตุ้นไฟฟ้า, การนวดด้วยอัลตร้าซาวด์, การกายภาพบำบัด เช่น วารีบำบัด, เดินบนลู่ในน้ำ

5. การผ่าตัด

พิจารณาในกรณีที่ยาไม่สามารถจัดการกับความเจ็บปวดได้แล้ว ได้แก่ การผ่าตัดหัวกระดูก femoral head and neck excision, การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ, การผ่าตัดเชื่อมข้อเพื่อลดความเจ็บปวด เป็นต้น