การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในสัตว์ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัข และแมวแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ 1. primary hypertension หรือภาวะความดันโลหิตสูงแบบไม่ทราบสาหตุ และ 2. secondary hypertension ซึ่งเป็นภาวะที่ความดันโลหิตสูงจากโรคอื่น ๆ หรือการได้รับยาหรือสารพิษ เช่น hyperadrenocorticism, hyperthyroidism, primary hyperaldosteronism, diabetes maliatus และโรคไต สาเหตุของความดันโลหิตสูงจากโรคไตเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น RAAS ถูกกระตุ้น หรือการเกิดภาวะ water retention หรือ sodium retention หรือการกระตุ้น sympathetic nervous system และไปมีผลกับ vascular smooth muscle เมื่อความดันสูงอย่างต่อเนื่องจะส่งผลกับอวัยวะต่าง ๆ ที่สำคัญในร่างกาย เช่น ตา หัวใจ ระบบประสาทส่วนกลาง และไต ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะการเสื่อมของอวัยวะเป้าหมาย (TOD; Target organ damage) (รูปที่ 1) และส่งผลให้เสียชีวิตในที่สุด

รูปที่ 1 แสดงอวัยวะเป้าหมายที่อาจได้รับผลกระทบ และอาการแสดงออกจากภาวะความดันโลหิตสูงในแมว (AAHA, 2020.)

ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัขและแมวนั้นยังคงไม่มีแนวทางที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ จุดประสงค์ของการรักษาคือเพื่อป้องกันภาวะที่อวัยวะเป้าหมายเสื่อม (TOD) ในสัตว์ที่มีความดัน systolic มากกว่า หรือเท่ากับ 150 มิลลิเมตรปรอท และความดัน diastolic มากกว่าหรือเท่ากับ 95 มิลลิเมตรปรอท อาจต้องพึงระวังว่าสัตว์ป่วยเริ่มมีภาวะความดันสูง สำหรับความดันที่จะพิจารณาว่าต้องได้รับการรักษา คือ ความดัน systolic มากกว่าเท่ากับ 180 มิลลิเมตรปรอท และความดัน diastolic มากกว่าเท่ากับ120 มิลลิเมตรปรอท หากพิจารณาให้สัตว์ได้รับการรักษาอาจต้องพิจารณาก่อนว่าสัตว์เคยได้รับการรักษาด้วยยาบางชนิดที่ทำให้ความดันโลหิตสูงได้เช่นกัน เช่น สเตียรอยด์ ฟรีนิลโพรพิโนลามีน หรือ อิริโทรโพอิติน ค่าความดันที่บ่งบอกถึงภาวะปกติ และผิดปกติในแมวระบุดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงค่าความดัน systolic blood pressure ที่บ่งบอกถึงภาวะปกติ และผิดปกติในแมว พร้อมความเสี่ยงในการเกิด ภาวะการเสื่อมของอวัยวะเป้าหมาย (TOD; Target organ damage) (AAFP,2021)

การวัดความดันที่ถูกต้องจึงมีความสำคัญในการช่วยประเมินความดันของสัตว์ป่วยได้ โดยการวัดความดันในสภาพแวดล้อมที่เงียบ หรือสงบ ไม่ควรมีสิ่งเร้าหรือกระตุ้นมาทำให้สัตว์เครียด เช่น whitecoat effect ซึ่งทำให้ผลคลาดเคลื่อนได้ เนื่องจากความเครียดอาจส่งผลทำให้ความดันโลหิตสูงกว่าปกติได้ นอกจากนี้ปัจจัยอื่น ๆ ที่อาจส่งผลต่อการวัดความดัน เช่น การจัดท่าของสัตว์ โดยในสุนัขควรจัดท่าให้สัตว์อยู่ในท่าตะแคงซ้าย (left lateral recumbency) และในแมวควรจัดท่าให้สัตว์อยู่ในท่านอนคว่ำ (sternal recumbency) นอกจากนี้ควรเลือกให้ cuff เหมาะสมกับตัวสัตว์ด้วย โดยให้ความกว้างของ cuff เท่ากับประมาณ 40% ของเส้นรบวงของขาหน้า ขาหลัง หรือหางของสุนัขหรือแมว และการวัดความดันควรวัดอย่างน้อย 5 ครั้ง เพื่อประเมินว่าเป็นไปในทิศางดียวกันหรือไม่ ซึ่งในแต่ละครั้งไม่ควรเกิน 20% ในทุก ๆ ครั้งที่วัดความดันจะต้องใช้ขนาด cuff และตำแหน่งเดิมเสมอ เพื่อให้ได้ค่าความดันโลหิตที่น่าเชื่อถือที่สุด

การประเมินการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง ในสุนัขและแมว สามารถอ้างอิงจาก International Renal Interest Society (IRIS) มีการจัด stage ของภาวะ chronic kidney disease (CKD) โดย ประเมินจาก blood creatinine และ SDMA ร่วมกับมีการจัด substage โดยประเมินจากความดันโลหิตที่วัดได้ (blood pressure) (ตารางที่ 2) และภาวะ proteinuria ซึ่งหากอยู่ใน substage ตั้งแต่ hypertensive (moderate risk of future target organ damage) ขึ้นไป หรือมี systolic blood pressure มากกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท อย่างต่อเนื่อง โดยควรมีการวัดซํ้าใน 1-2 สัปดาห์ ควรพิจารณาการให้ยากลุ่ม antihypertensive drug แต่หากมีอาการของ target organ damage สามารถพิจารณาเริ่มให้ antihypertensive drug ได้เลยโดยไม่ต้องรอวัดซ้ำ หากพบภาวะ proteinuria ควรพิจารณาให้ antihypertensive drug เนื่องจากภาวะนี้จะยิ่งทำให้ไตเสื่อมได้เร็วขึ้น และเกิดภาวะ glomerular fibrosis ตามมา

ตารางที่ 2 แสดงค่าความดัน systolic blood pressure (mmHg) ต่อการแบ่ง substage ของโรคไตเรื้อรัง (IRIS, 2019.)

ภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัขมักมาจากการกระตุ้น RAAS ดังนั้นยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันสูง หรือที่เรียกว่ายาลดความดัน (antihypertensive drug) โดยยากลุ่มที่นิยมเลือกใช้เป็นกลุ่มแรก คือ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) โดยมีหน้าที่ในการลดภาวะ proteinuria และลด intraglomerular pressure ซึ่งการลดภาวะเหล่านี้ทำให้ลดการทำงานหนักของไต ในขณะเดียวกันผลข้างเคียงของ ACEi คือ ทำให้ความดันต่ำ (hypotension) ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia) ไม่มีแรง (lethargy) เบื่ออาหาร (anorexia) ยาในกลุ่มนี้ที่มีการใช้ในทางสัตวแพทย์ ได้แก่ benazepril และ enalapril โดยมีความสามารถในการลด glomerular capillary hypertension ปล่อย extracellular matrix และ collagen จาก mesangial cell และ tubular cell ในการศึกษาพบว่าการใช้ enalapril ได้ผลไม่ต่างกับการใช้ยา benazepril โดยขนาดของยา benazepril ในรูปแบบกินคือ 0.25-1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 12-24 ชั่วโมง ทั้งในสุนัข และแมว ส่วน ขนาดของยา enalapril ในรูปแบบกิน คือ 0.25-1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก12-24 ชั่วโมงในสุนัข ส่วนในแมวคือ 0.25-0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก12-24 ชั่วโมง นอกจากนี้การใช้ยาลดความดันหลายกลุ่มร่วมกัน ส่งผลให้สามารถควบคุมระดับความดันได้เช่นกัน โดยสามารถใช้ ACEi ร่วมกับกลุ่ม CCBs (calcium chanel blocker) ซึ่งการใช้ร่วมกันทำให้ลดผลข้างเคียงของยาแต่ละกลุ่ม เช่น CCB มีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือด afferent arteriole (vasodilation) ส่วน ACEi มีผลทำให้หลอดเลือดหดตัว ส่วนผลข้างเคียงของ amlodipine ซึ่งเป็นยากลุ่ม CCB ทำให้เกิดภาวะเหงือกร่น (gingival hyperplasia) หากใช้ยาเป็นระยะเวลานานในสุนัข

ปัญหาเรื่องภาวะความดันโลหิตสูงในแมวถูกพบว่า มาจากกการเพิ่มขึ้นของ vascular tone มากกว่าการกระตุ้น RAAS ดังนั้นในกรณีการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตในแมวจะเลือกใช้ยากลุ่ม calcium channel blocker (CCB) โดยยาที่มีประสิทธิภาพสูงแต่ผลข้างเคียงต่ำคือ amlodipine แบบกิน ซึ่งเป็น second-generation dihydropyridine CCB กลไกคือการทำให้เกิดการขยายของ afferent arteriole จากการที่เกิด calcium influx โดยปกติขนาดยา amlodipine แบบกินที่ใช้ในแมว โดยแบ่งเป็นแมวน้ำหนักน้อยกว่า 6 กิโลกรัม คือ 0.625 มิลลิกรัมต่อตัว ทุก 24 ชั่วโมง ในแมวน้ำหนัก 6 กิโลกรัมขึ้นไป ใช้ขนาดยา 1.25 มิลลิกรัมต่อตัว ทุก 24 ชั่วโมง แต่ถ้ายังพบว่าความดันยังสูงต่อเนื่องอยู่ สามารถพิจารณาเพิ่มขนาดยา หรือใช่ร่วมกันกับยากลุ่ม angiotensin receptor blocker (ARB) โดยยาในกลุ่ม ACEi มักได้ผลน้อยในการลดระดับความดันในแมว แต่หากพบว่าสัตว์ป่วยมีภาวะ proteinuria ร่วมด้วย สามารถพิจารณาใช้ยากลุ่มนี้เพื่อลดภาวะดังกล่าวได้ นอกจากนี้ยังมียาอีกหลายกลุ่มที่ช่วยในเรื่องการลดภาวะความดันทั้งในสุนัข และแมว เช่น ยากลุ่ม alpha-blocker ซึ่งโดยปกติ alpha adrenergic receptor อยู่ในผนังหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดหดตัว หากมีการถูกยับยั้งจะทำให้ เกิด peripheral vasodilation โดยไม่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ ยากลุ่ม beta-blocker สามารถลดความดันโดยลดอัตราการเต้นของหัวใจ ลด stroke volume และยับยั้งการหลั่ง renin ดังนั้นหากจะใช้ยากลุ่มนี้ควรมีการประเมินเรื่องอัตราการเต้นของหัวใจก่อนที่จะพิจารณาให้ยา และไม่ควรให้ในสัตว์ป่วยที่มีภาวะ decompensated heart disease หรือ atrioventricular conduction และพบว่ายากลุ่มนี้ค่อนข้างได้ผลน้อยในแมว

เป้าหมายและการติดตามการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัขและแมวคือ การรักษาเพื่อให้ systolic blood pressure ต่ำกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท และลดความเสียหายที่จะเกิดขึ้นกับ TOD โดยควรวัดความดันซํ้า 7-10 วัน (1-3 วันหากมี TOD) หลังให้ยา หากพบว่ามีความดันตํ่ากว่า 120 มิลลิเมตรปรอท และมีอาการของภาวะความดันตํ่า เช่น สัตว์มีภาวะอ่อนแรง หัวใจเต้นเร็ว ควรมีการปรับลดขนาดยาลง หรือหากพบว่ายังคงมีความดันสูงกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท ควรมีการเพิ่มขนาดยา ความถี่ของการให้ยา หรือเพิ่มกลุ่มยาตามความเหมาะสม นอกจากการติดตามความดันแล้ว ยังควรติดตามค่า creatinine, SDMA และ urine protein creatinine ratio (UPCR) โดย creatinine ไม่ควรเพิ่มขึ้นมากกว่า 45 µmol/l หรือ 0.5 mg/dl และ SDMA ไม่ควรเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 µg/dl หากสัตว์ป่วยมีภาวะ proteinuria ควรมีค่า UPCR ลดลงทุกครั้งที่มีการปรับยาควรมีการติดตามความดันและ creatinine ภายใน 7-10 วัน หลังการให้ยา หากความดันอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมและคงที่แล้วควรมีการติดตามเป็นระยะตามความเหมาะสม หรืออย่างน้อยทุก ๆ 3 เดือน

อ้างอิง

AAHA. 2020. Clitical Connections in Feline Patients. [online]. Available : https://www.aaha.org/globalassets/05-pet-health-resources/critical-connections_web.pdf. Accessed 30 September 2022.

Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 2007;21(3): 542-558

Jepson RE. Feline systemic hypertension: classification and pathogenesis. J Feline Med Surg 2011;13(1):25-34.

Carr AP. Treatment of hypertension. In: Ettinger SJ, Feldman EC.Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th ed. St. Louis, MO: Saunders; 2010:583-585.

Plumb DC, ed. Plumb’s Veterinary Drug Handbook. 7th ed. Ames, IA: Wiley Blackwell Publishing; 2011.

Bacic A, Kogika MM, Barbaro KC, et al. Evaluation of albuminuria and its relationship with blood pressure in dogs with chronic kidney disease. Vet Clin Pathol 2010;39(2):203-209.

Littman MP. Spontaneous systemic hypertension in 24 cats. J Vet Intern Med 1994;8(2):79-86.

Bodey AR, Michell A. Epidemiological study of blood pressure in domestic dogs. J Small Anim Pract 1996;37(3):116-125.

Brown SA, Finco DR, Brown CA, et al. Evaluation of the effects of inhibition of angiotensin converting enzyme with enalapril in dogs with induced chronic renal insufficiency. Am J Vet Res 2003;64(3):321-327.