การจัดการภาวะความเจ็บปวดแบบเฉียบพลันด้วยยากลุ่ม NSAIDs ในแมว

ภาวะความเจ็บปวดแบบเฉียบพลัน หรือ acute pain เป็นความเจ็บปวดที่มักจะเกิดจากการอักเสบ (inflammatory pain) หรือการกระตุ้นจุดรับความเจ็บปวด (nociceptive pain) ควรจัดการควบคุมให้ได้เพื่อป้องกันการนำไปสู่การเกิดภาวะความเจ็บปวดเรื้อรัง (chronic pain) ที่จะจัดการได้ยากมากกว่า โดยการจัดการความเจ็บปวดนั้นควรจะต้องมีการประเมินระดับความเจ็บปวดที่เหมาะสมและรวดเร็ว และทำการควบคุมโดยสามารถใช้วิธีที่หลายอย่างร่วมกันได้จะทำให้การควบคุมความเจ็บปวดทำได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยหากอ้างอิงตามคำแนะนำในการใช้ยาเพื่อระงับความเจ็บปวดตามคำแนะนำของ AAHA ในปี 2022 การควบคุมความเจ็บปวดแบบเฉียบพลันนั้นจะมียา 1st tier ที่มีการแนะนำในการใช้ คือยาในกลุ่ม opioid, NSAIDs และ local anesthesia สามารถทำร่วมกับการประคบเย็น และการรักษาตามอาการอื่น ๆ ตามความเหมาะสมได้ ในบทความนี้จะเน้นไปที่การใช้ยา NSAIDs ซึ่งเป็นยาที่สามารถควบคุมความเจ็บปวดและลดอักเสบได้ดี และมีการใช้อย่างแพร่หลาย โดยจะเน้นที่แมวเป็นหลัก

การใช้ยาเพื่อควบคุมความเจ็บปวดในแมวทำได้ยากกว่าในสุนัข และจะมีข้อควรคำนึงถึงที่แตกต่างจากสุนัข อันดับแรกคือ แมวจะไม่ค่อยแสดงอาการความเจ็บปวดหรือป่วยให้เห็นทำให้ประเมินความเจ็บปวดได้ยาก และ ประเมินการให้ยาได้ยาก ทำให้อาจได้รับยาในขณะที่ปวดมากแล้วซึ่งทำให้การควบคุมความเจ็บปวดอาจทำได้ไม่ดีเท่าการควบคุมตั้งแต่ยังไม่ปวดมาก อีกทั้งแมวยังเป็นสัตว์ที่ป้อนยาได้ยากกว่าสุนัขและเครียดง่ายหากต้องมีการจับบังคับเพื่อป้อนยา และตัวเลือกยาที่มีการรับรองให้ใช้ในแมวนั้นยังน้อยกว่ายาของสุนัขนอกจากนี้แมวจะมีความสามารถในการเปลี่ยนแปลงยา (metabolize) ยาที่ช้ากว่าสุนัข ซึ่งส่งผลทำให้ความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงของยามีมากกว่าสุนัข นอกจากนี้แมวยังเป็นสัตว์ที่มีความเสี่ยงในการเป็นโรคไตอยู่แล้ว มีการศึกษาพบว่าสามารถเจอโรคไตเรื้อรังในแมวกว่า 50% ทำให้การเลือกใช้ยาต้องมีการระมัดระวังค่อนข้างมาก โดยเฉพาะในกลุ่มยาที่ใช้เป็นประจำอย่าง NSAIDs ที่ใช้สำหรับการควบคุมความเจ็บปวด ลดไข้ และลดอักเสบ แม้ว่าจะมีการใช้อย่างแพร่หลายและบ่อยครั้งแต่ก็ยังไม่มี NSAIDs ตัวใดที่ปลอดภัยต่อแมว 100% ดังนั้นการพิจารณาเลือกใช้ยาให้แมวนั้นเรียกได้ว่าต้องหา NSAIDs ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม

กลไกในการทำงานของ NSAIDs นั้นจะยับยั้งการสร้าง prostaglandins จาก arachidonic acid โดยผ่านการยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase หรือ COX enzyme ซึ่งมีด้วยกัน 2 isoforms คือ COX-1 และ COX-2 โดย COX-1 มีหน้าที่หลักในการสร้าง prostaglandins ที่ช่วยป้องกันเยื่อบุกระเพาะอาหาร รักษาสภาพการทำงานของเกล็ดเลือด และรักษาการทำงานของ renal perfusion ในขณะที่ COX-2 นั้นจะเป็นตัวที่ถูกกระตุ้นเมื่อเกิดการอักเสบ และเป็นตัวสำคัญในการส่งสัญญาณความเจ็บปวด ไม่เพียงแต่ความสำคัญในขณะที่เกิดการอักเสบแต่ COX-2 ก็ยังมีส่วนในการสร้าง proteinoids ที่ช่วยทำให้การทำงานของเนื้อเยื่อบางชนิด เช่น ไต สมอง และระบบสืบพันธุ์ สามารถทำงานได้อย่างปกติ ซึ่งกลไกการทำงานของ NSAIDs จะทำงานโดยการยับยั้งเอนไซม์ดังกล่าว หากมีการยับยั้งที่ไม่เหมาะสม เช่นยับยั้งทั้ง 2 ตัวทั้งหมด 100% ก็จะส่งผลทำให้ระบบต่างๆในร่างกายที่มี COX enzyme เป็นตัวรักษาการทำงานเสียสมดุลย์ได้ ดังนั้น NSAIDs ในอุดมคตินั้นควรจะต้องมีการรักษาสมดุลระหว่าง COX-1 และ COX-2 โดยยับยั้ง COX-1 ให้ได้น้อยที่สุด (COX-1 sparing) เน้นยับยั้งเฉพาะที่ COX-2 แต่ก็ต้องยับยั้งแต่พอดีเพื่อให้สามารถทำหน้าที่รักษาการทำงานของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ดังที่กล่าวไปข้างต้นได้

NSAIDs ที่เป็น Non-seletive COX inhibitor จะยับยั้งทั้ง COX-1 และ COX-2 ดังนั้นจะส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงได้ โดยผลข้างเคียงที่เกิดบ่อยครั้ง เช่น การเกิดแผลหลุมในทางเดินอาหาร (gastrointestinal ulceration) ท้องเสีย อาเจียน เบื่ออาหาร และการเป็นพิษต่อตับและไต ดังนั้น NSAIDs ที่มีความจำเพาะต่อการยับยั้ง COX-2 จะมีความปลอดภัยที่มากกว่า

NSAIDs ในอุดมคติควรจะมีค่าครึ่งชีวิต (half-life) ในระบบส่วนกลางที่สั้น เพราะจากกลไกการทำงานแล้ว NSAIDs จะไปยับยั้งไม่ให้เกิดการสร้าง prostaglandins ซึ่งไม่เพียงแต่จะทำหน้าที่เกี่ยวกับการส่งสัญญาณความเจ็บปวด แต่มีหน้าที่ต่อระบบอื่น ๆ ในร่างกายเช่น การป้องกันและซ่อมแซมทางเดินอาหารที่เป็นแผล หรือคุมการทำงานของ renal perfusion ดังนั้นหาก NSAIDs มีการกระจายตัวไปทั่วร่างกายออฤทธิ์กับทุกระบบจะสามารถทำให้เกิดผลข้างเคียงจากการยับยั้ง prostaglandins ได้

นอกจากเรื่อง half-life แล้ว NSAIDs ในอุดมคตินั้นควรจะคงอยู่ในบริเวณที่มีการอักเสบได้ยาวนาน จำเพาะอยู่แค่ในบริเวณที่มีการอักเสบ ซึ่งเราเรียกความจำเพาะนี้ว่า Target Tissue Selectivity จากการที่เมื่อเนื้อเยื่อมีการอักเสบจะมีภาวะความเป็นกรดมากขึ้น ซึ่งทำให้ NSAIDs ที่ปกติจะจับอยู่กับโปรตีนในกระแสเลือดเกิดการแยกออกจากกันและเข้าสู่เซลล์ที่มีการอักเสบและคงอยู่ในนั้น ทำให้ยาอยู่ในบริเวณที่มีการอักเสบนานกว่าออกไปกระจายทั่วร่างกาย

จากภาพด้านล่างแสดงให้เห็นถึงความสามารถในการคงอยู่บริเวณเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบ และระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกาย ซึ่งยาแต่ละชนิดจะมีการคงอยู่ที่แตกต่างกัน หากคำนึงถึงเรื่อง tissue selectivity นั้น ยาชนิดที่ 1 ดูจะเป็นยาที่มีการอยู่ในระบบส่วนกลางเป็นระยะเวลาสั้นที่สุดแต่คงอยู่ในเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบได้ดี

ควรจะมียาทั้งรูปแบบยาฉีดและยากิน เพื่อความสะดวกในการใช้งาน โดยเฉพาะการควบคุมความเจ็บปวดหลังผ่าตัด ซึ่งต้องการยาแบบฉีดเพื่อคุมปวดหลังการผ่าตัดทันทีเพราะว่าจะยังไม่สามารถป้อนยาสัตว์ได้ และมียาในรูปแบบยากินที่สามารถนำกลับบ้านเพื่อใช้ต่อเนื่องได้ด้วย นอกจากนี้ควรสามารถปรับระดับยาได้ง่าย หากยากินอยู่ในรูปแบบเม็ดก็ควรมีขนาดยาที่ค่อนข้างกว้างเพื่อความสะดวกในการป้อนทั้งเม็ดจะได้ไม่ต้องแบ่งยา ซึ่งข้อนี้สำคัญมาก ๆ ในแมวจากเหตุผลเรื่องความยากในการป้อนยาดังที่กล่าวไปข้างต้น

สำหรับพื้นฐานที่ยาสำหรับควบคุมความเจ็บปวดควรจะต้องมีคือ มีการทดสอบเรื่องความปลอดภัยในการใช้ในแมวที่ทำการผ่าตัดแบบทางเลือก (elective surgery) เช่น ผ่าตัดทำหมัน ซึ่ง NSAIDs จะถูกนำมาใช้เป็นยาที่ควบคุมความเจ็บปวดอยู่แล้วโดยปกติ ควรมีการทดสอบที่เชื่อถือได้ หรือในกรณีที่ NSAIDs ใดที่สามารถรับรองความปลอดภัยในการใช้ได้มากกว่าขั้นพื้นฐาน กล่าวคือ สามารถใช้ได้ในกลุ่มที่มีโรค เช่น โรคไตเรื้อรัง หรือ โรคหัวใจ ก็จะจัดได้ว่าเป็นยาที่เป็นอุดมคติได้

อย่างไรก็ตามแม้ว่าจะมีการรับรองว่ายามีผลข้างเคียงน้อยหรือไม่พบผลข้างเคียงจากการศึกษา ณ ปัจจุบัน แต่สัตวแพทย์ควรทำการศึกษาเกี่ยวกับตัวยาต่างๆอีกครั้งก่อนพิจารณาใช้ยาโดยเฉพาะกับกลุ่มที่มีโรคประจำตัว และควรทำการติดตามผลข้างเคียงที่สามารถเกิดได้จากการใช้ยาหลังการให้ในทุกๆครั้ง โดยจะต้องเฝ้าระวังอาการทางระบบทางเดินอาหารเช่น อาเจียน ถ่ายเหลว หรือ ภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร นอกจากนี้ควรมีการตรวจประเมินการทำงานของไต เช่นการตรวจเลือด หรือตรวจ urine specific gravity ร่วมด้วย

NSAIDs ที่ดีควรจะต้องมีประสิทธิภาพในการคุมความเจ็บปวดทั้งความเจ็บปวดแบบเฉียบพลันที่ยาจะต้องเข้าไปคุมความเจ็บปวดให้ตรงจุดที่มีการอักเสบ และความเจ็บปวดแบบเรื้อรังที่ต้องมีการใช้ระยะเวลานาน เช่น ความเจ็บปวดจากภาวะข้อเสื่อม จากไขสันหลังและระบบประสาท จากปากอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ และมะเร็ง ซึ่งในปัจจุบันกำลังมีการศึกษาของประสิทธิภาพของ NSAIDs ในการควบคุมความเจ็บปวดแบบเรื้อรังอยู่

จากคุณสมบัติต่างๆที่ได้กล่าวมาในข้างต้น FDA ของ สหรัฐเอเมริกามีการรับรอง NSAIDs 2 ตัวที่สามารถใช้ได้ในแมว คือ meloxicam และ robenacoxib

จัดอยู่ในกลุ่ม preferential COX-2 inhibitor คือจะเลือกยับยั้ง COX-2 มากกว่า COX-1 มีความจำเพาะต่อเนื้อเยื่อที่ดี จับโปรตีนได้ดี และมีค่าครึ่งชีวิตของยาที่สูง จากการศึกษาพบว่ามีค่าครึ่งชีวิตอยู่ถึง 15-26 ชั่วโมง ดังนั้นยาจะอยู่ในร่างกายได้ยาวนาน ทำให้สามารถให้เพียงวันละครั้งได้ meloxicam มีประสิทธิภาพในการคุมความเจ็บปวดได้ดี มีการศึกษาพบว่าความสามารถในการควบคุมความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดของ meloxicam นั้นทำได้ดีถึงขั้นเทียบเคียง butorphanol ได้ และนอกจากนี้ความสามารถในการการลดไข้สามารถทำได้อย่างรวดเร็วเช่นเดียวกัน

FDA มีการรับรองการใช้ meloxicam ในรูปแบบยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง โดยฉีดเพียง 1 ครั้ง สำหรับการควบคุมความเจ็บปวดหลังจากผ่าตัด (Post-operative pain control) ส่วนในรูปแบบยากินแบบยาน้ำแขวนตะกอนนั้น FDA มีการรับรองให้ใช้ในสุนัข แต่สำหรับการใช้ในแมวมีการแนะนำโดย International Society of Feline Medicine (ISFM) และ American Academy of Feline Practitioners (AAFP) ให้สามารถใช้ได้ และในเอกสารกำกับยาก็สามารถใช้ได้เช่นเดียวกัน เรียกได้ว่ามียาที่สามารถใช้ได้ทั้งแบบฉีดและแบบกิน ซึ่งเป็นคุณสมบัติ NSAIDs ในอุดมคติที่กล่าวไปในข้างต้นได้เป็นอย่างดี

ขนาดยารูปแบบฉีดที่ FDA รับรองคือ 0.3 mg/kg SC ขนาดยาในรูปแบบยาน้ำแขวนตะกอนใช้ป้อนมีการ ตามอ้างอิงจาก ISFM และ AFFP คือที่ขนาดยา 0.1 mg/kg PO ในวันแรก และหลังจากนั้น 0.05 mg/kg PO ทุกๆ 24 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามมี clinical trial ที่มีการรายงานว่าการควบคุมความเจ็บปวดได้ผลดีเมื่อใช้ meloxicam ในรูปแบบยาน้ำ ขนาดยา 0.035 mg/kg เป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหากแมวมีภาวะโรคไตสามารถพิจารณาใช้ที่ 0.01-0.03 mg/kg q24h ได้

ผลข้างเคียงของยาส่วนมากจะเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร เช่น อาเจียน ถ่ายเหลว โดยพบเมื่อให้ยาเกินขนาด 5 เท่า มีการพบการเกิดแผลหลุมในกระเพาะในแมวที่มีการใช้ meloxicam 0.3 mg/kg ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังเป็นเวลา 9 วัน มีรายงานพบการเกิดความเสียหายต่อไตเมื่อมีการใช้ในแมวที่มีภาวะแห้งน้ำ หรือแมวที่มีการใช้ยาเกินขนาด อย่างไรก็ตามไม่มีการพบปัญหาเกี่ยวกับไตในการในกับแมวที่ไม่มีภาวะขาดน้ำแม้ว่ามีภาวะโรคไตก็ตาม แสดงให้เห็นว่าผลข้างเคียงที่สามารถเกิดได้จากยานั้นสามารถป้องกันได้ โดยการเลือกใช้ขนาดยาที่ถูกต้อง ตรวจหาภาวะแห้งน้ำของแมวก่อนว่ามีหรือไม่ หากมีควรทำการแก้ไขให้ได้ก่อน และ ห้ามใช้ยา NSAIDs นี้คู่กับ corticosteroid และ NSAIDs ชนิดอื่น ๆ

Robenacoxib เป็น NSAIDs ที่ใช้เฉพาะสุนัขและแมวไม่มีการใช้ตัวยานี้ในคน robenacoxib มีความจำเพาะในการยับยั้ง COX-2 และไม่รบกวน COX-1 มากนัก (COX-1 sparing) จัดเป็นยาที่ FDA รับรองให้ใช้สำหรับการควบคุมความเจ็บปวดและการอักเสบหลังผ่าตัด โดยเฉพาะหลังการผ่าตัดกระดูก (orthopedic surgery) และการผ่าตัดทำหมันทั้งเพศผู้และเพศเมีย

Robenaoxib มีค่าครึ่งชีวิตที่ค่อนข้างสั้นมาก จากการศึกษาของ Royal Veterinary Collage พบว่า robenacoxib มีค่าครึ่งชีวิตอยู่ที่ 3 ชั่วโมงในกระแสเลือด และจากการศึกษาอื่นๆพบค่าครึ่งชีวิตในแมวเพียงแค่ 0.78-1.87 ชั่วโมงเท่านั้นแต่ยาจะคงอยู่ในเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบของแมวได้อย่างน้อย 24 ชั่วโมง เรียกได้ว่ามีคุณสมบัติของ Tissue Selectivity ค่อนข้างดี ตามคำแนะนำของ FDA recommendation ยา robenacoxib สามารถใช้เพื่อควบคุมความเจ็บปวดได้ในระยะสั้น ๆ โดยให้มากที่สุดติดต่อกัน 3 วัน สามารถให้ได้ตั้งแต่แมวอายุ 4 เดือนขึ้นไป และน้ำหนักมากกว่า 2.5 กิโลกรัม อย่างไรก็ตามสำหรับการใช้เพื่อควบคุมความเจ็บปวดระยะเวลานาน ไม่พบผลข้างเคียงของยาแม้ว่าจะมีการใช้ในแมวที่เป็นโรคไตก็ตาม ทั้งนี้การใช้ควรมีการเฝ้าระวังถึงผลข้างเคียงและยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

ตามคำแนะนำของ FDA recommendation ยา robenacoxib สามารถใช้เพื่อควบคุมความเจ็บปวดได้ในระยะสั้น ๆ โดยให้มากที่สุดติดต่อกัน 3 วัน สามารถให้ได้ตั้งแต่แมวอายุ 4 เดือนขึ้นไป และน้ำหนักมากกว่า 2.5 กิโลกรัม อย่างไรก็ตามสำหรับการใช้เพื่อควบคุมความเจ็บปวดระยะเวลานาน ไม่พบผลข้างเคียงของยาแม้ว่าจะมีการใช้ในแมวที่เป็นโรคไตก็ตาม ทั้งนี้การใช้ควรมีการเฝ้าระวังถึงผลข้างเคียงและยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

Robenacoxib ในสหรัฐอเมริกา มีรูปแบบยาเป็นแบบเม็ด ขนาด 6 มิลลิกรัม รสยีสต์ และ รูปแบบฉีด สำหรับการใช้เพื่อควบคุมความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด มีการแนะนำว่าสามารถใช้ในรูปแบบฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังที่ขนาดยา 2 mg/kg ก่อนการผ่าตัด 30-45 นาที และหลังจากนั้นสามารถให้ยาในรูปแบบเม็ดต่อเนื่องได้เพื่อคุมความเจ็บปวด การใช้ยา robenacoxib ในรูปแบบยากินนั้นมีข้อแตกต่างจาก NSAIDs ตัวอื่นตรงที่ควรให้ยาเมื่อตอนท้องว่าง เพราะอาหารจะลดการดูซึมยา และไม่ควรให้ร่วมกับ NSAIDs ตัวอื่น หรือ corticosteroid อย่างที่ทราบกันตามปกติ

- Gruen M.E., Lascelles B.D.X., Colleran E., Gottlieb A., Johnson J., Lotsikas, P., Marcellin-Little D. and Wright, B. 2022. 2022 AAHA pain management guidelines for dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association. 58(2): 55-76.

- Hudson S. 2017. “Mechanism of action for analgesia.” [Online]. Available: https://www.frca.co.uk. Accessed April 8th, 2022

- Papich M.G. 2016. Saunders handbook of veterinary drugs. In :. Elsevier.

- TVP. 2014. “Acute Pain In Cats: Treatment With NSAIDs.” [Online]. Available: https://todaysveterinarypractice.com. Accessed March 20th, 2022