การดูแลและรักษาสุนัขที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว

by Admin

สพ.ญ. ชัญภร กวางรัตน์
ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure; CHF) คือ ภาวะที่หัวใจสูญเสียการทำงานจนไม่สามารถสูบฉีดเลือด ส่งสารอาหารและออกซิเจนไปสู่อวัยวะส่วนปลายได้เพียงพอ ซึ่งสาเหตุหลักของภาวะหัวใจล้มเหลวในสุนัขเกิดขึ้นจากโรคหัวใจ ได้แก่ โรคของลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม (Degenerative mitral valve disease; DMVD) โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่ (dilated cardiomyopathy; DCM) และโรคหัวใจที่เป็นมาแต่กำเนิด ได้แก่ patent ductus arteriosus (PDA) subaortic stenosis (SAS) atrial septal defect (ASD) ventricular septal defect (VSD) mitral valve dysplasia สำหรับโรค DMVD คือ โรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมแบบทำให้เลือดไหลสวนกลับ (mitral regurgitation; MR) ซึ่งเกิดจากการเสื่อมของลิ้นหัวใจที่กั้นอยู่ระหว่างหัวใจห้องบนซ้ายและห้องล่างซ้าย ลิ้นหัวใจจะมีลักษณะหนาตัว ส่งผลให้ปิดได้ไม่สนิท ส่งผลให้ในช่วงที่หัวใจบีบตัว จะมีเลือดไหลสวนกลับ คือเลือดจะไม่ไปในทิศทางเดียวกัน จึงเกิดเลือดคั่งในหัวใจ หัวใจก็ต้องเพิ่มแรงบีบตัวเพื่อให้การไหลเวียนโลหิตเป็นไปตามปกติ ในที่สุดจึงก่อให้เกิดภาวะหัวใจโตและภาวะหัวใจล้มเหลวตามมา โดยสามารถจำแนกความรุนแรงตามระยะของโรคตามคำแนะนำของ ACVIM consensus ได้เป็น 4 stage คือ stage A, B, C และ D เรามักพบโรคนี้ในสุนัขพันธุ์เล็ก เช่น Poodle, Chihuahua, Cavalier King Charles Spaniels หรือ Pomeranian เป็นต้น
ส่วน DCM นั้นเป็นโรคของกล้ามเนื้อหัวใจที่พบบ่อยที่สุด เป็นความผิดปกติที่กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายและ/หรือห้องล่างขวายืดขยายออก ทำให้ผนังของกล้ามเนื้อหัวใจบางลง เกิดช่องว่างในห้องหัวใจมากขึ้น แต่กลับมีความแรงในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ส่งผลให้เกิดเลือดคั่งในห้องหัวใจ หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้อย่างเพียงพอ ร่างกายจึงชดเชยด้วยการเพิ่มความดันโลหิตให้สูงขึ้น และอาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ในที่สุด เรามักพบ DCM ในสุนัขพันธุ์ใหญ่ เช่น Golden Retriever, Labrador Retriever หรือ Siberian Husky เป็นต้น
ชนิดของภาวะหัวใจล้มเหลว แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจออกได้เป็น 2 ประเภท คือ
1. ภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดที่การบีบตัวผิดปกติ (Systolic failure)  การสูญเสียความสามารถในการสูบฉีดเลือดของหัวใจ ได้แก่ โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease) เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขยายใหญ่ (Dilated cardiomyopathy, DCM) ภาวะปริมาตรของเหลวเกิน (Volume overload) เช่น valve regurgitation, shunts
2. ภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดที่เกิดจากการคลายตัวผิดปกติ (Diastolic failure)   เกิดจากการไม่คลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ เป็นเหตุให้เลือดไหลเวียนกลับเข้าสู่หัวใจน้อยลง ซึ่งอาจเกิดจาก การเพิ่มแรงดันที่ผนังหัวใจมากขึ้น (pressure overload) จากความผิดปกติเช่น ภาวะลิ้นหัวใจตีบ ความดันเลือดสูง หรือจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease) เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจหนากว่าปกติ (hypertrophic cardiomyopathy)
แบ่งชนิดการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวตามอาการออกเป็น 2 ชนิด
1. Right-sided congestive heart failure (RS-CHF) เป็นผลจากการเพิ่มสูงขึ้นของแรงดันในหัวใจห้องบนขวาและหลอดเลือดดำเวนา เควา (vena cava) ทำให้การไหลของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจน้อยลง เกิดการคั่งของเหลวในปอดและช่องว่างในร่างกาย เช่น ช่องอก ช่องท้อง หรือทั้งสองส่วน เป็นสาเหตุให้ตับโต และหลอดเลือดดำบริเวณคอมีการขยายใหญ่ (jugular distension) อาการของสุนัขเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวทางด้านขวา ได้แก่ ท้องมาน (ascites) อวัยวะส่วนปลายบวมน้ำ หายใจลำบาก
2. Left-sided congestive heart failure (LS-CHF) เป็นผลจากการเพิ่มสูงขึ้นของแรงดันในหัวใจห้องบนซ้าย และหลอดเลือดพัลโมนารีเวนที่ปอด (pulmonary venous) จากการที่หัวใจบีบเลือดออกจากห้องล่างซ้ายได้ไม่ดี จึงเกิดน้ำท่วมปอดตามมา อาการของสุนัขที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวทางด้านซ้าย ได้แก่ เหนื่อยง่าย ไม่อยากออกกำลังกาย ซึม ไอ น้ำหนักลด หายใจเร็ว หายใจลำบาก เยื่อเมือกสีม่วง เป็นลม
เมื่อเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวขึ้นแล้วจะมีกลไกต่างๆ เข้ามาเกี่ยวข้องเพื่อปรับสมดุลให้สามารถประคับประคองปริมาณเลือดออกจากหัวใจและแรงดันเลือดในร่างกาย ได้แก่ การกระตุ้นระบบประสาทและฮอร์โมนต่างๆ เช่น การกระตุ้นระบบ Renin angiotensin aldosterone system (RAAS) อย่างไรก็ตามหากกระตุ้นเกิดขึ้นเป็นเวลานานอาจส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด จากการเพิ่มสูงขึ้นของ Angiotensin II และ Aldosterone ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหัวใจห้องล่างซ้าย หัวใจบางลง ขนาดหัวใจโตขึ้นและอาจทำให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการตายและเป็นพังผืด (cell death and myocardial fibrosis) และส่งผลให้ประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจเสื่อมลงเรื่อย ๆ นอกจากนี้การกระตุ้นระบบประสาท sympathetic จะส่งผลให้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วกว่าปกติ ส่งผลให้หัวใจต้องการพลังงานในการทำงานมากขึ้น หัวใจอาจเกิดการล้าและเสียหน้าที่ในที่สุด
การดูแลรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว ต้องคำนึงถึงหลักสำคัญในหลายปัจจัยพิจารณาร่วมด้วย คือ
1. หาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวแล้วแก้ไขสาเหตุนั้น (ถ้าทำได้) เช่นหากเกิดจากความบกพร่องทางกายวิภาค ซึ่งมักพบเป็นความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital heart disease) โดยสามารถพบความผิดปกติดังกล่าวได้ ประมาณ 5 % ของโรคหัวใจในสุนัขละแมว ตัวอย่างโรคหัวใจแต่กำเนิดได้แก่ patent ductus arteriosus (PDA), atrial septal defect (ASD), ventricular septal defect (VSD), pulmonic stenosis, aortic stenosis, tricuspid valve dysplasia, tetralogy of Fallot (TOF) เป็นต้น โดยบางโรคสามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด หรือสามารถบรรเทาความรุนแรงลงได้ จากการทำหัตถการสายสวน
2. สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจากโรคหัวใจที่เป็นภายหลังกำเนิด (Acquire heart disease) สามารถพบได้ประมาณ 95 % ได้แก่ DMVD และ DCM ในสุนัข และ hypertrophic cardiomyopathy (HCM) และ restrictive cardiomyopathy (RCM) ในแมว การรักษาแบบประคับประคองเพื่อยืดอายุขัยและช่วยให้สุนัขและแมวมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วยการรักษาทางยาเป็นวิธีการที่นิยมใช้มากที่สุด ในการรักษาสัตว์เลี้ยงที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากโรคที่เป็นภายหลังกำเนิด
3. ระยะของโรค (staging of heart failure) และความรุนแรงของโรค
4. โรคอื่น ๆ ที่พบร่วม เช่น โรคไต โรคทางเดินหายใจ โรคทางต่อมไร้ท่อ ซึ่งจะมีผลต่อการพิจารณาการใช้ยา
5. ค้นหาปัจจัยที่อาจทำให้อาการกำเริบ (precipitating factors) เช่น การดำเนินไปของโรค ขาดความสม่ำเสมอในการป้อนยา อาหารที่มีปริมาณเกลือสูง การถูกรบกวนไม่ได้พักผ่อน ภาวะเครียด การออกกำลังกายหนักเกินไป ควรทำการปรับและแก้ไขร่วมด้วย
ในบางครั้งสุนัขอาจมาด้วยการแสดงอาการฉับพลันและรุนแรง จึงจำเป็นต้องทำการรักษาเพื่อบรรเทาอาการ เช่น ในกรณีที่มีภาวะน้ำในถุงหุ้มหัวใจหรือน้ำในช่องอกนั้นจำเป็นต้องทำหัตถการเจาะระบายน้ำออกร่วมกับการให้ออกซิเจน หรือในสุนัขบางตัวที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากโรคหัวใจแต่กำเนิดบางชนิด เช่น patent ductus arteriosus จำเป็นต้องทำการรักษาทางยาเพื่อพยุงอาการก่อนทำการรักษาแก้ไขด้วยการผ่าตัด
เป้าหมายของการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (Treatment Goal)
1. การลดภาวะการคั่งของเหลว (Decrease congestion) – ยาขับน้ำ (Diuretic), ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators)
2. การเพิ่มปริมาตรเลือดออกจากหัวใจ (Improve forward flow) – ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ (Positive inotropes), ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators)
3. การปรับจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ (Normalize HR and rhythm) – ยาต้านการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ (Antiarrhythmia)
4. การปรับสมดุลของระบบประสาทและฮอร์โมน (Neurohormonal modulation) – ยากลุ่ม Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi), Aldosterone receptor agonist, Beta-blockers
หลักการจัดการที่สำคัญ (Management Keys) คือ
1. ควรทำการวินิจฉัยในเวลารวดเร็วด้วยวิธีการที่ทำให้เกิดความเครียดต่ำ
● การวินิจฉัยด้วยภาพเอกซเรย์ช่องอก มักพบขนาดหัวใจโต, หัวใจห้องบนซ้ายขยายใหญ่, การขยายใหญ่ของหลอดเลือดพัลโมนารีเวน พบลักษณะปอดแบบ Interstitial หรือ alveolar pattern โดยเฉพาะที่บริเวณปอดด้านท้าย (caudal lung lobe)
● การวินิจฉัยเพิ่มเติม
1. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiography) การมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอาจมาจากสาเหตุอื่นที่ไม่ได้เกี่ยวเนื่องกับโรคหัวใจ เช่น ภาวะเสียสมดุลกรด-ด่าง หรืออิเลกโตรไลท์ การบาดเจ็บ ช็อค ซึ่งควรได้รับการวินิจฉัยและทำการแก้ไข
2. การวัดความดันเลือด​​​
3. การตรวจเลือด CBC (PCV), BUN, Creatinine, Blood glucose, Lactate,
4. การตรวจปัสสาวะ
2. เป้าหมายการเฝ้าติดตามสัญญาณชีพ (Goal-directed therapy) ต้องพบลักษณะเหยื่อเมือกเป็นสีชมพู, CRT < 2 sec. อุณหภูมิร่างกายปกติ ความดันเลือดมากกว่า 80 มิลลิเมตรปรอท ระดับออกซิเจนในเลือด (SpO2) มากกว่า 96 % อัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจอยู่ในช่วงปกติ อัตราการหายใจน้อยกว่า 30 นาที ปริมาณแลคเตทในเลือดน้อยกว่า 2.5 มิลลิโมล/ลิตร อัตราการสร้างปัสสาวะ 1 มล./กก/ชม. ปริมาตรเม็ดเลือดแดงอัดแน่น (PCV) มากกว่า 24 % ปริมาณอัลบูมินในเลือดมากกว่า 2 กรัม/เดซิลิตร
I. การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน (Management of acute congestive heart failure in dogs)
เป้าหมายของการรักษาเพื่อลดภาวะการคั่งน้ำและทำให้หัวใจเพิ่มการการไหลเวียนในระบบหลอดเลือดหัวใจ จากเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ (Evidence-based medicine, EBM) ให้การดูแลรักษาโดย
1. การประเมินภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน (Assessment of acute congestive heart failure)
- เกิดการคั่งของของเหลว พบความผิดปกติ ได้แก่ หายใจลำบาก ท้องมาน ภาวะปอดบวมน้ำ การขยายใหญ่ของหลอดเลือดที่บริเวณคอ
- การไหลเวียนในระบบหลอดเลือดลดลง เช่น ความดันเลือดต่ำ ชีพจรเบา อุณหภูมิต่ำ เซื่องซึม อ่อนแรง
2. วิธีการจัดการ
2.1 Fist line
1. การช่วยเสริมการหายใจ (Help them breath)
- การให้ออกซิเจนแบบ Flow by ใช้ 3-5 ลิตร/นาที เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศที่หายใจเข้า 40% แบบ Oxygen cage ใช้ 15 ลิตร/นาที เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศที่หายใจเข้า 45-60% แบบ Oxygen hood ใช้ 5-15 ลิตร/นาที เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศที่หายใจเข้า 85-95% และแบบ Nasal canulaใช้ 50-100 มิลลิลิตร/กก./นาที เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศที่หายใจเข้า 40%
- หากไม่สามารถหายใจได้เอง โดยพบภาวะ hypoxemia เมื่อ PaO2 น้อยกว่า 60 mmHg หรือ ภาวะ hypoventilation เมื่อ PCO2 มากกว่า 60 mmHg ควรทำการช่วยหายใจด้วย Positive pressure ventilator (PPV)
2. ลดภาวะคั่งของเหลวในร่างกาย (Make them dry)
- การให้ยาขับน้ำแบบเชิงรุก Furosemide 1-8 มิลลิกรัม/กิโลกรัม bolus ทุก ½-4 ชั่วโมง IM, IV, SC โดยใน 4 ชั่วโมงขนาดยาไม่เกิน 8 มิลลิกรัม/กิโลกรัมโดยทั่วไป หลังให้ยา 1 ชั่วโมง อัตราการหายใจจะลดลงและภาวะหายใจลำบากมีแนวโน้มดีขึ้น หากอัตราการหายใจไม่ดีขึ้นพิจารณา CRI 0.66 - 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง โดยรวมกันแล้วไม่ควรเกิน 12 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง ควรปรับขนาดและความถี่ของการให้ยาลงเมื่ออัตราการหายใจดีขึ้นคือ น้อยกว่า 30 ครั้ง/นาทีโดยปรับลดขนาดยา 50 % และควรมีการตั้งน้ำไว้ให้กินได้ตลอดเวลา หากให้ขนาดสูงมักพบภาวะ hypokalemia และ hypophosphatemia ได้ ควรมีการเอกซเรย์ช่องอกเป็นระยะเพื่อประเมินและเฝ้าติดตามผลของยา เพื่อปรับขนาดยาให้น้อยที่สุดที่คุมอาการได้ รวมถึงการตรวจเลือดติดตามการทำงานของไต (BUN, Creatinine, SDMA)
- การเจาะระบายของเหลวในกรณีที่สามารถทำได้ เช่น การเจาะระบายของเหลวในช่องอก (Pleural effusion) เจาะระบายของเหลวในช่องท้อง (Severe ascites) โดยเฉพาะการเจาะระบายของเหลวในถุงหุ้มหัวใจในกรณีที่เกิดภาวะ cardiac tamponade ถือเป็นหัตถการช่วยชีวิต
3. เพิ่มการไหลเวียนในหลอดเลือด (Make them warm)
- ยากลุ่มที่เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (Positive inotropes) เช่น Pimobendan 0.25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม PO ทุก 12 ชั่วโมง
2.2 Second line
1. ลดความเครียด (Reduce stress) ทำการจับบังคับอย่างนุ่มนวล อาจต้องให้ยาซึมเพื่อลดความเครียดได้แก่ Acepromazine 0.01-0.03 มิลลิกรัม/กิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อ Morphine 0.05-2.0 มิลลิกรัม/กิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อ หรือ ใต้ผิวหนัง Buprenorphine 0.0075-0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อ หรือเข้าหลอดเลือดดำ Butorphanol 0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อ หรือเข้าหลอดเลือดดำ
2. การให้ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilator) ในกรณีมีความดันเลือดสูงกว่าปกติ มักพบในภาวะ severe mitral regurgitation เช่น Sodium nitroprusside ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (Mix vasodilators) เริ่มที่ 1 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที หลังจากนั้นเพิ่ม 1 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทุก 30 นาที โดยควบคุมความดันเลือด SAP > 90 mmHg หรือ MAP > 75 mmHg ขนาดสูงสุด 10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที โดยให้ช่วง 24- 48 ชั่วโมง สามารลดความดันเลือดได้เร็วแต่ผลข้างเคียงมากจึงจำเป็นต้องมีการเฝ้าติดตามความดันเลือดอย่างใกลชิด ส่วนการให้ยา nitroglycerine ointment หรือแบบ patch นั้นยังไม่มีรายงานเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยา การให้ยาขยายหลอดเลือดแดง (Arterial vasodilators) เช่น amlodipine และ hydralazine ในรูปแบบกิน อาจมีประโยชน์ใน การช่วยลด afterload ได้
3. Dobutamine เสริมการรักษาเพื่อเพิ่มการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายโดยเฉพาะในกรณี Hypotension ให้แบบ CRI โดยผสมใน D5W ขนาด 2.5-10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ต้องมีการเฝ้าติดตามสัญญาณชีพทั้งวัด อัตราการเต้นและจังหวะการเต้นของหัวใจ ความดันหลอดเลือดช่วง systolic ให้มากกว่า 85 mmHg หรือ MAP มากกว่า 60 ซึ่งหากพบอาการ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ (ventricular arrhythmias) ให้ลดขนาดยาลง
4. กรณีความดันเลือดต่ำ (hypotensive) ในสุนัขโรคกล้ามเนื้อหัวใจขยายใหญ่ (dilated cardiomyopathy) และในสุนัขโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม (DMVD) สามารถให้ยาในกลุ่ม pressor agent เพื่อเพิ่ม ความดันเลือด หากเริ่มไม่ตอบสนองกับ dobutamine เช่น dopamine แบบ CRI ขนาด 5-10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทำให้หลอดเลือดแดงหดตัวและเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ หากยังไม่ตอบสนองพิจารณาให้ norepinephrine แบบ CRI ขนาด 0.05 - 1.0 ug/kg/min
II.การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง (Management of Chronic congestive heart failure in dogs)
เป้าหมายของการรักษาเพื่อป้องกันการกลับมาเกิดภาวะคั่งน้ำ ควบคุมและชะลอการทรุดลงของโรค และทำให้หัวใจเพิ่มการไหลเวียนเลือดได้ดีขึ้น ให้การดูแลรักษาโดย
1. การให้ยากินแบบ Triple therapy คือ furosemide ขนาด 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง เพิ่มขนาดถึง 6 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับ pimobendan 0.25 – 0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ก่อนอาหาร ทุก 12 ชั่วโมง
2. ควรแนะนำโภชนาการ เพื่อป้องกันภาวะผอมแห้ง (cardiac cachexia) ปรับอาหารให้มีปริมาณเกลือต่ำและหลีกเลี่ยงอาหารที่มีปริมาณโปรตีนต่ำ ปริมาณพลังงานที่ได้ควรมากกว่า 60 กิโลแคลลอรีต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โดยเพิ่มความน่ากินของอาหาร เช่น การอุ่นอาหาร การผสมอาหารเปียกกับอาหารเม็ด หรือมีความหลากหลายของชนิดอาหาร
3. การเสริมวิตามิน เช่น กรดไขมันโอเมก้า 3 (EPA 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม DHA 25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม) taurine ขนาด 500 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง L-carnitine 1-3 กรัม ทุก 12 ชั่วโมง
4. ควรมีการติดตามอาการทุก 1 -2 เดือนระหว่างทำการรักษาและภายใน 5 – 14 วันหลังจากมีการปรับเปลี่ยนการรักษา โดยเฉพาะเมื่อมีการปรับขนาดยาในกลุ่มยาขับน้ำ ต้องตรวจเลือดดูการทำงานของไตและอิเลกโตรไลท์ (BUN, Creatinine, TP, albumin, electrolyte – K, Mg) และเฝ้าติดตามภาวะหัวใจล้มเหลว การเต้นผิดจังหวะโดยการเอกซเรย์ช่องอก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) การวัดความดันเลือด
5. เมื่อภาวะหัวใจล้มเหลวอาการรุนแรงและดื้อต่อการรักษา คือ มีการใช้ยาขับน้ำ furosemide ขนาดมากกว่า 6 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 8 ชั่วโมงเพื่อควบคุมภาวะคั่งน้ำ และเริ่มมีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มในระหว่างการรักษา ได้แก่ ไตวาย ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) หัวใจเต้นผิดจังหวะ มีการไอถี่มากขึ้นโดยอาจเกิดร่วมกันกับโรคทางเดินหายใจ
6. กรณีเริ่มดื้อต่อการให้ยาขับน้ำในการรักษา จัดการโดยเพิ่มชนิดของยาขับน้ำเป็นสองหรือสามชนิด เช่น spironolactone ขนาด 0.25 – 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 - 24 ชั่วโมง Hydrochlorothiazide ขนาด 1 – 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 - 24 ชั่วโมง หรือให้ยาขับน้ำที่ออกฤทธิ์แรงกว่า furosemide เป็น torsemide ขนาด 0.1 – 0.4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง สามารถเสริมด้วยการฉีด furosemide เข้าใต้หนังทุก 48 ชั่วโมงเพื่อคุมอาการ อาจเพิ่มขนาดและความถี่ของ pimobendan เช่น ทุก 8 ชั่วโมง หากพบภาวะคั่งของของเหลวในช่องอก ช่องท้อง หรือ ถุงหุ้มหัวใจให้ทำการเจาะระบาย
7. กรณีเริ่มมีปัญหาของทั้งโรคหัวใจและโรคไตนั้น ในการจัดการควรมีการตรวจการทำงานของไต (BUN, Creatine, SDMA) ทั้งก่อนและหลังการให้ยาขับน้ำและยากลุ่ม ACE inhibitor ในส่วนของการให้ furosemide นั้นควรให้ในขนาดต่ำที่สุดที่จำเป็นต้องใช้ในการควบคุมภาวะคั่งน้ำและติดตามลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจอย่างใกล้ชิด ต้องจัดการข้อแทรกซ้อนต่าง ๆ ของภาวะไตวาย ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง เบื่ออาหาร ความดันเลือดสูง การเสียสมดุลของเกลือแร่
8. หากพบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรง ซึ่งมักพบการเต้นของหัวใจผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation ต้องให้ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น diltiazem, digoxin, sotalol ส่วนการเต้นของหัวใจผิดจังหวะชนิด ventricular tachyarrhythmia ให้ยารักษา เช่น mexiletine, sotalol, procainamide
9. การจัดการกรณีภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) มักพบอาการอ่อนแรง หรือเป็นลม ให้ยารักษา sildenafil 1 – 3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 8 ชั่วโมง หรืออาจให้เพียง pimobendanหากแรงดันสูงเพียงเล็กน้อย
10. หากมีการไอถี่และเรื้อรังมากขึ้น โดยมีสาเหตุจากภาวะหัวใจโตกดหลอดลมหรือเกิดร่วมกันกับโรคทางเดินหายใจเรื้อรัง ต้องจำเป็นให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ยาสเตียรอยด์ทั้งในรูปแบบทางระบบหรือเฉพาะที่ เช่น การให้ยาสูดพ่น (Metered Dose Inhaler, MDI) ยากดอาการไอกลุ่ม Narcotic เช่น codeine, hydrocodone เป็นต้น
เพื่อให้การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดประสิทธิผลมากขึ้นสิ่งสำคัญ คือ การสื่อสารที่เข้าใจตรงกันระหว่างเจ้าของสัตว์และสัตวแพทย์ เจ้าของสามารถดูและและให้ยาได้อย่างสม่ำเสมอ สังเกตอาการหรือสามารถนับอัตราการหายใจขณะนอนหลับ (sleep respiration rate, SRR) ของสุนัขที่บ้านเพื่อประเมินอาการเบื้องต้นเองได้ สังเกตการกินได้ ไม่ผอมเกินไป สามารถนำสุนัขมาติดตามอาการได้อย่างสม่ำเสมอ ช่วยให้สุนัขใช้ชีวิตได้นานและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น