การเปรียบเทียบผลในการลดความดันโลหิตและภาวะโปรตีนในปัสสาวะ

ภาวะความดันโลหิตสูง (systemic hypertension) ในทางสัตวแพทย์สัตว์เล็กเป็นสาเหตุหนึ่งของการเสียชีวิตที่พบได้มาก โดยเฉพาะในแมว โดยภาวะความดันโลหิตสูงนี้มีสาเหตุหลากหลายแต่โรคที่สำคัญและมีความเกี่ยวข้องมากที่สุดกับภาวะนี้ คือ โรคไตวายเรื้อรัง (chronic kidney disease หรือ CKD) ซึ่งโรคไตวายเรื้อรังนี้นอกจากจะทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง เนื่องมาจากการกระตุ้นของระบบ renin-angiotensin-aldosterone หรือ RAAS เพื่อทำการรักษาอัตราการการของไต (glomerular filtration rate หรือ GFR) โดยการเพิ่ม angiotensin II ในกระแสเลือด สิ่งที่ตามมานอกจากภาวะความดันโลหิตสูงแล้วยังนำไปสู่ภาวะการอักเสบของไต ภาวะพบโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) และภาวะของเสียในเลือดสูง (azotemia) ผลทั้งหมดของภาวะไตวายเรื้อรังส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของสัตว์

โดยยาที่นำมาใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัขและแมว คือ ยาในกลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) เช่น benazepril กลไกการออกฤทธิ์คือ ยับยั้ง angiotensin converting enzyme (ACE) เพื่อขัดขวางการเปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II และยาอีกกลุ่มนึงที่นิยมใช้ คือ ยาในกลุ่ม กลุ่ม angiotensin receptor blockers (ARBs) เช่น telmisartan ซึ่งมีในรูปแบบยากินสำหรับแมวโดยเฉพาะ กลไกการออกฤทธิ์คือ การจับกับตัวรับ angiotensin II ชนิดที่ 1 เพื่อยับยั้งผลของ angiotensin II ซึ่งการเปรียบเทียบผลการลดความดันโลหิตของยาทั้ง 2 กลุ่มนี้ทางสัตวแพทย์ยังค่อนข้างจำกัด บทความนี้จึงมีเนื้อหาที่เน้นการเปรียบเทียบผลการลดความดันโลหิต และรักษาพบโปรตีนในปัสสาวะของยาทั้ง 2 กลุ่ม ซึ่งในแมวจะมีการศึกษาของ Jenkins ในปี 2015 และ Sent ในปี 2016 ส่วนในสุนัขจะมีการศึกษาของ Fowler ในปี 2021

การเปรียบเทียบผลการลดความดันโลหิตระหว่างยา benazepril ที่เป็นตัวแทนของยาในกลุ่ม ACEIs และยาในกลุ่ม ARBs ในแมวจากการศึกษาของ Jenkins และคณะในปี 2015 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบการลดลงของความดันโลหิตของยา benazepril ในขนาด 2.5 mg/ตัว, telmisartan ในขนาด 0.5, 1 และ 3 mg/kg, irbesartan ในขนาด 6 และ 10 mg/kg, losartan ในขนาด 2.5mg/kg ทางการกินทุก 24 ชั่วโมง เป็นเวลา 7 วัน ในแมวสุขภาพปกติ และแมวสุขภาพปกติที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะความโลหิตสูงด้วยการฉีด angiotensin I ที่ขนาดยา 20, 100, 500 และ 1,000 ng/kg ทางหลอดเลือดดำ พบว่า ในแมวสุขภาพปกติ telmisartan สามารถลดความดันโลหิต (SBP) ได้อย่างมีนัยสำคัญในทุกขนาดเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก แต่หากเปรียบเทียบระหว่างยากันเอง พบว่า telmisartan ในขนาด 3 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง มีความสามารถลดความดัน(SBP) ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยา benazepril irbesartan และ losartan (ภาพที่ 1)

Jenkins และคณะยังทำการทดลองต่อโดยการเหนี่ยวนำให้แมวสุขภาพปกติเกิดภาวะความดันโลหิตสูงโดยการฉีด angiotensin I เข้าหลอดเลือดดำในขนาด 20, 100, 500 และ 1,000 ng/kg และให้ยาลดความดันเช่นเดียวกันกับตอนที่ยังไม่เหนี่ยวนำ พบว่าผลการลดความดันโลหิต SBP เริ่มเห็นความแตกต่างจากกลุ่มยาหลอกที่ขนาดความเข้มข้นของ angiotensin I มากกว่า 100 ng/kg ขึ้นไป และ telmisartan ที่ขนาด 3 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง ทางการกิน ทำให้การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตจาก baseline เปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาตัวอื่นและยาหลอก (ภาพที่ 2) เห็นได้ว่า ในแมวสุขภาพปกติ และแมวที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะความดันโลหิต telmisartan จะให้ผลในการลดความดันโลหิตได้มากที่สุดเมื่อให้ในขนาด 3 mg/kg ทางการกินทุก 24 ชั่วโมง

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเปรียบเทียบผลการใช้ระยะยาวของยา benazepril และ telmisartan ในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังของ Sent และคณะในปี 2016 เป็นการศึกษาแมว 2 กลุ่มๆละ 112 ตัวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง โดยกลุ่มนึงได้รับยา telmisartan ในขนาด 1 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง ทางการกิน ส่วนอีกกลุ่มนึงได้รับยา benazepril ในขนาด 0.5 – 1 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง ทางการกิน เป็นเวลา 180 วัน โดยทำการวัดอัตราส่วนของโปรตีนต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ (UPC) ในวันที่ 7, 30, 60, 90, 120 และ 180 ของการได้รับยาของแต่ละกลุ่ม พบว่า ค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงของ UPC จาก baseline ณ วันที่ 180 ของการได้รับยาในแต่ละกลุ่มยา โดยกลุ่มที่ได้รับยา benazepril มีการลดลงของ UPC อย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (-0.02 ± 0.48, p = 0.136) ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับยา telmisartan มีการลดลงของ UPC อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (-0.05 ± 0.31, p = 0.016) (ภาพที่ 3) กล่าวได้ว่า การให้ยา telmisartan ในขนาด 1 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง ทางการกินในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังเป็นเวลา 180 วัน สามารถลดภาวะพบโปรตีนในปัสสาวะได้ดีกว่าแมวที่ได้รับยา benazepril ในขนาด 0.5 – 1 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง ทางการกิน

ส่วนการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยา 2 กลุ่มนี้ในสุนัขนั้น มีการศึกษาแบบย้อนหลัง (retrospective study) ของ Fowler และคณะ ปี 2021 เป็นการศึกษาข้อมูลของสุนัขที่มีกลุ่มอาการสูญเสียโปรตีนไปกับปัสสาวะ (protein losing nephropathy) แบ่งสุนัขออกเป็น 3 กลุ่ม คือ 1. สุนัขที่ได้รับยา enalapril หรือ benazepril ในขนาดเฉลี่ยที่ 0.68 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง 2. สุนัขที่ได้รับยา enalapril หรือ benazepril ในขนาดเฉลี่ยที่ 1.75 mg/kg ร่วมกับยา telmisartan ในขนาดเฉลี่ย 0.93 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง และ 3. สุนัขที่ได้รับยา telmisartan ในขนาดเฉลี่ยที่ 0.9 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง โดยเก็บข้อมูลตั้งแต่ปี 2012 – 2018 พบว่า ในสุนัขกลุ่มที่ได้รับยา 2 กลุ่มร่วมกันมีค่าเฉลี่ยความดันโลหิต SBP และ UPC ลดลงมากที่สุดอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.007) แต่ถ้าเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับยาในกลุ่ม ACEI เพียงอย่างเดียว และกลุ่มที่ได้รับยา telmisartan เพียงอย่างเดียว พบว่า telmisartan สามารถลดความดันโลหิตได้ไม่แตกต่างกัน (p = 0.31) (ภาพที่ 4) ทำให้ทราบว่าในสุนัขนั้น การได้รับยาลดความดันร่วมกันทั้ง 2 กลุ่ม สามารถลดความดันโลหิตและลดภาวะการพบโปรตีนในปัสสาวะได้ดีกว่าการใช้ยาลดความดันโลหิตกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเพียงชนิดเดียว

1. Fowler, B. L., Stefanovski, D., Hess, R. S., & McGonigle, K. (2021). Effect of telmisartan, angiotensin-converting enzyme inhibition, or both, on proteinuria and blood pressure in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 35(3), 1231-1237.

2. Jenkins, T. L., Coleman, A. E., Schmiedt, C. W., & Brown, S. A. (2015). Attenuation of the pressor response to exogenous angiotensin by angiotensin receptor blockers and benazepril hydrochloride in clinically normal cats. American Journal of Veterinary Research, 76(9), 807-813.

3. Sent, U., Goessl, R., Elliott, J., Syme, H. M., & Zimmering, T. (2016). Comparison of Efficacy of Long-term Oral Treatment with Telmisartan and Benazepril in Cats with Chronic Kidney Disease (vol 29, pg 1479, 2015). JOURNAL OF VETERINARY INTERNAL MEDICINE, 30(2), 689-689.