Dilated cardiomyopathies หรือ DCM เป็นโรคทางปฐมภูมิของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยจะพบว่าความสามารถในการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง (ventricle) ลดลง และมีการขยายขนาดของห้องหัวใจ (chamber) ในทุกห้องเพิ่มมากขึ้น ซึ่งภาวะความผิดปกติเหล่านี้จะนำไปสู่การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) หรือการเต้นของหัวใจที่ผิดจังหวะ (arrhythmias) และอาจเสียชีวิตได้ ในทางจุลพยาธิวิทยา (histopathology) ของโรค DCM นั้นมักแสดงให้เห็นถึงเซลของกล้ามเนื้อหัวใจตาย (necrosis) และการมีพังผืด (fibrosis) หรือเซลล์ไขมันมาแทนที่ของกล้ามเนื้อหัวใจ
Prevalence and demographic
- โรค DCM ที่พบในสุนัขโตเต็มวัย (adult - onset) : ค่าเฉลี่ยช่วงอายุที่พบ 4-8 ปี
ความชุกในภาพรวมของสุนัขทั้งหมด จะพบการเกิดโรค DCM ในสุนัขที่โตเต็มวัยแล้วอยู่ที่ประมาณ 0.5 – 1.1% แต่หากนับเฉพาะสุนัขที่เกิดโรค DCM จะพบว่าความชุกของการเกิดในสุนัขโตเต็มวัยจะอยู่ที่ 11% และพบว่าสุนัขพันธุ์ใหญ่มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรค DCM มากกว่าสุนัขพันธุ์เล็ก หรือเมื่อจำแนกตามสายพันธุ์แท้ (pure breed) และพันธุ์ผสม (mixed breed) พบว่าสุนัขที่เป็นพันธุ์แท้มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรค DCM มากกว่าสุนัขพันธุ์ผสมถึง 5 เท่า หรือหากจำแนกตามชนิดพันธุ์ของสุนัขจะสามารถจำแนกความชุกของการเกิดโรค DCM ในแต่ละสายพันธุ์ได้ดังนี้
○ สายพันธุ์ที่มีร้อยละของความชุกมากที่สุด ได้แก่ Scottish Deerhound, Doberman Pinscher และ Irish Wolfhound ตามลำดับ
○ สายพันธุ์ที่มีร้อยละของความชุกรองลงมา ได้แก่ Great Dane, The Boxer และ St. Bernard
○ สายพันธุ์ที่มีโอกาสพบโรค DCM ได้แต่ไม่บ่อยนัก ได้แก่ Afghan Hound, Newfoundland, English Sheepdog, English Cocker Spaniel, American Cocker Spaniel , Labrador and Golden Retriever.
- โรค DCM ที่พบในสุนัขตั้งแต่ยังเด็ก (juvenile - onset)
สายพันธุ์ที่มักพบได้แก่ สายพันธุ์ตระกูล Portuguese Water Dog โดยลูกสุนัขมักจะเสียชีวิตจากภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ตั้งแต่อายุประมาณ 4 เดือน ซึ่งความชุกที่พบของสายพันธุ์ตระกูลนี้มีร้อยละเท่า ๆ กับ Toy Manchester Terrier โดยในปัจจุบันพบว่ามีการถ่ายทอดของ juvenile – onset DCM ผ่านการแสดงออกของยีนส์แบบ homozygous recessive
Etiology and pathogenesis
- ความผิดปกติจากพันธุกรรม (genetic anomalies)
สุนัขในบางสายพันธุ์พบว่าสาเหตุมาจากพันธุกรรมที่ส่งผ่านให้กันได้
โดยสันนิษฐานว่าเป็นการถ่ายทอดพันธุกรรมแบบ autosomal dominant pattern
โดยความผิดปกติของพันธุกรรมเหล่านี้ถูกค้นพบในคน หนู
และสุนัขบางตัวที่เป็นโรค DCM ยกตัวอย่างเช่น การเกิดการผ่าเหล่า (mutation)
ของ dystrophin gene ในสุนัขพันธุ์ Golden Retriever
ยีนส์ตัวดังกล่าวมีความเกี่ยวข้องกับการผลิตโปรตีน dystrophin
ซึ่งเป็นโปรตีนซับซ้อน (multiple complex protein)
ที่ใช้ในการยึดเหนี่ยวกันของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ หรือในสุนัขพันธุ์ Doberman
Pinschers ที่พบว่าสามารถเกิด DCM
ได้จากการหายไปของยีนส์ที่เกี่ยวข้องกับเอนไซม์ของ mitochondria ชื่อว่า
pyruvate dehydrogenase lipoamide kinase isozyme 4 (PDK4) หรือในสุนัขพันธุ์
Boxer ที่มีลักษณะพิเศษของความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจเรียกว่า
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)
โดยเชื่อว่าเกิดจากการหายไปของยีนส์ที่เกี่ยวข้องกับโปรตีน striatin
ซึ่งเป็นโปรตีนที่บริเวณรอยต่อ (desmosome) ระหว่างเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ
- โรคติดเชื้อ ( infectious disease)
ปัจจุบันมี 2
สาเหตุหลักของการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
(myocarditis) และ DCM ได้แก่ การติดเชื้อพาโวไวรัสในลูกสุนัข (parvovirus)
และการติดเชื้อ Trypanosoma cruzi (Chagas disease)
- ความผิดปกติของชีวโมเลกุล (biochemical anomalies)
○ ความผิดปกติในการทำงานของ mitochondria
และการไหลของแคลเซียม (calcium flux)
มักพบความผิดปกตินี้ในสุนัขพันธุ์ Doberman
ส่งผลให้เกิดผลกระทบต่อสร้างพลังงาน ATP ของเซลกล้ามเนื้อหัวใจ
แต่กลไกการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชัด
○ การขาด carnitine (carnitine deficiency)
โดยปกตินั้น carnitine ทำหน้าที่ในการขนส่ง long-chain free fatty acid
เข้าสู่เซลล์เพื่อนำไปผลิตเป็นพลังงานใน mitochondria เมื่อมีการขาดของ
carnitine จะส่งผลให้การผลิตพลังงานจาก mitochondria ลดลง นอกจากนี้
carnitine ยังช่วยในการจับกับสารพิษที่เกิดจากกระบวนการ metabolism
เพื่อขับออกนอก mitochondria สุนัขสายพันธุ์ที่พบว่า L-carnitine
ในกล้ามเนื้อหัวใจลดลงได้แก่ Boxers, Doberman, Samoyeds และ American
Cockers Spaniel โดยพบประมาณ 50 – 90% ของสุนัขที่เป็นโรค DCM
○ การขาด taurine (taurine deficiency)
กรดอะมิโน taurine
เป็นกรดอะมิโนที่มากที่สุดในหัวใจและมีหน้าที่ในการควบคุมการไหลเวียนแคลเซียม
(calcium kinetic) อีกทั้งยังมีส่วนช่วยในการกำจัดอนุมูลอิสระ (oxygen free
radical) ออกจากเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจด้วย แต่กลไกการเกิดโรคของ DCM
ที่มาจากขาด taurine ยังไม่ทราบแน่ชัด ในปัจจุบันพบว่าสาเหตุของการเกิดโรค
DCM ที่มาจากการขาด taurine มีประมาณ 17% ของสุนัขที่เป็น DCM
โดยพบว่าพันธุ์ที่พบมากที่สุดได้แก่ American and English Cocker Spaniels
, Springer Spaniels , Labrador / Golden Retriever และ German Shepherds
ตามลำดับ นอกจากนี้ยังพบว่า การขาด taurine
ยังสามารถพบได้ในสุนัขที่เป็นโรคนิ่วในกระเพาะปัสสาวะชนิด cystine หรือ
urate ซึ่งมักจะพบในพันธุ์ English Bulldogs, Dalmatian, Dachshunds,
French Bulldog และ Newfoundland ในสุนัขที่ขาด taurine
สามารถรักษาได้โดยการเสริม taurine ให้
โดยพบว่าการบีบตัวของหัวใจจะดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเสริม taurine
ให้อย่างน้อย 4 เดือน
○ สารพิษ (toxins)
ยาที่สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดโรค DCM ได้ทั้งในคนและสัตว์คือ doxorubucin
ซึ่งเป็นยาที่ใช้ใน chemotherapeutic protocol โดยมักจะพบว่าเกิดโรค DCM
หลังจากให้ doxorubicin ไปประมาณ 4-5 ครั้งของการรักษา
○ สาเหตุจากระบบภูมิคุ้มกัน (immunological causes)
ในสุนัขที่เป็นโรค DCM อาจมีสาเหตุมาจากระบบภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง
(autoantibodies) ที่กล้ามเนื้อหัวใจ โดยสาเหตุการเกิดนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด
○
ในสุนัขที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลว
มักจะพบการเต้นของหัวใจที่เร็ว (tachycardia) เป็นระยะเวลานาน (prolong)
Natural History
- ระยะที่ไม่แสดงอาการ (Asymptomatic phase)
เป็นระยะที่หัวใจเริ่มขยายขนาดมากขึ้นและความสามารถในการบีบตัวเริ่มลดลง
โดยเป็นระยะที่ยังไม่แสดงอาการทางคลินิกใดๆและเป็นระยะของโรคที่ยาวนานที่สุดค่าเฉลี่ยโดยประมาณ
2 – 3 ปี แต่ในสุนัขพันธุ์ Doberman และ Boxer
สามารถพบการเต้นหัวใจห้องล่างผิดจังหวะ (Ventricular arrhythmias)
เป็นอาการทางคลินิกของระยะนี้ได้ หรือในสุนัขพันธุ์ Irish wolfhounds
สามารถพบการเต้นพลิ้วของหัวใจห้องบน (Atrial fibrillation) ได้
- ระยะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure)
เมื่อความสามารถในการบีบตัวของหัวใจลดลงจนถึงขั้นวิกฤต
จะเกิดการสะสมของของเหลวในห้องหัวใจส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive
heart failure)
โดยรูปแบบของการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวมักพบว่าเกิดที่หัวใจข้างซ้าย (Left
heart failure) และก่อให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ในระยะนี้อาจพบอาการของสัตว์ทั้งในรูปแบบฉับพลัน (Sudden) หรือ
ใช้เวลาหลายสัปดาห์ในการเกิดอาการ ส่วนหัวใจล้มเหลวด้านขวา (Right heart
failure) นั้นพบได้น้อยกว่าและมักพบการสะสมของของเหลวในช่องท้อง (Ascites)
หรือในช่องอก (Pleural effusion) หรือในสุนัขพันธุ์ Doberman ประมาณ 25%
ของที่เกิดโรค DCM พบว่าเกิดเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งสองข้าง
และแสดงอาการทั้งน้ำท่วมปอด
ร่วมกับมีการสะสมของของเหลวทั้งในช่องอกและช่องท้อง
- ระยะเป็นลมและเสียชีวิตแบบเฉียบพลัน (Syncopes , Sudden death)
การเต้นหัวใจผิดจังหวะ (Cardiac arrhythmias) อาจนำไปสู่ภาวะอ่อนแอ
(Weakness) เป็นลม (Syncope)
หรืออาจเสียชีวิตฉับพลันได้ในกรณีที่เกิดการเต้นพลิ้วของหัวใจห้องล่าง
(Ventricular fibrillation) โดยเฉพาะในสุนัขพันธุ์ Doberman และ Boxer ประมาณ
20 – 30% ของระยะดังกล่าวเสียชีวิตทันทีหลังแสดงอาการเป็นลมได้ประมาณ 1 – 2
ครั้ง
Diagnosis
- การตรวจในระยะไม่แสดงอาการ (detection of occult cases)
การตรวจหาโรค DCM ในระยะนี้นั้นค่อนข้างยากมาก
เนื่องจากสัตว์ไม่ได้แสดงอาการทางคลินิกใด ๆ ออกมา
เพียงแต่อาจพบความผิดปกติได้จากการตรวจร่างกายเบื้องต้น (physical
examination) เช่น การพบเสียงลิ้นหัวใจรั่ว (murmur)
หรือการพบหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) เป็นต้น
○ Echocardiography
การทำ echocardiogram ยังคงเป็นการตรวจที่มีมาตรฐานสูงสุด (gold standard)
ในการวินิจฉัย occult DCM ในปัจจุบัน โดยมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยได้แก่
การพบการขยายของหัวใจด้านซ้ายทั้งหมดร่วมกับความสามารถการบีบตัวของหัวใจห้องล่างลดลง
สุนัขที่ควรได้รับการตรวจ echocardiogram เพื่อเฝ้าระวังโรค DCM ทุกปีคือ
Dobermans เนื่องจากมีเป็นพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูง
○ Holter EKG
เป็นการเครื่อง EKG ตลอด 24 ชั่วโมงเพื่อตรวจหาการเต้นหัวใจห้องล่างผิดจังหวะ
(ventricular arrhythmia) ซึ่งเป็นเครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรองโรค DCM
ที่ดีมาก โดยเฉพาะในพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูงอย่าง Doberman และ Boxer
หากพบว่ามี ventricular premature complex มากกว่า 100
ครั้งต่อวันจะถูกพิจารณาว่ามีความผิดปกติและควรได้รับการทำ echocardiographic
examination ต่อไป
ในสุนัขพันธุ์ Boxer นั้นมีภาวะ cardiomyopathy ที่มีลักษณะเฉพาะเรียกว่า
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)
ซึ่งเป็นโรคที่พบว่ากล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาฝ่อไปและถูกแทนที่ด้วย
fibro-fat
เมื่อมีการดำเนินไปของโรคพบว่าหัวใจห้องล่างซ้ายจะได้รับผลกระทบเช่นกัน
○ การตรวจ NT-proBNP
เป็นการตรวจวัดระดับของสารที่ถูกผลิตจากหัวใจเรียกว่า BNP ซึ่งระดับของ BNP
นั้นจะเพิ่มขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจเกิดการยืดเหยียด (cardiac stretch)
-
การตรวจในระยะที่สุนัขเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)
ในสุนัขที่มีการดำเนินไปของโรค DCM
มักจะก่อให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวขึ้นและพบว่ามีการสะสมของของเหลวตามอวัยวะต่างๆของร่างกาย
เช่น ปอด (pulmonary edema) หรือช่องท้อง (ascites)
โดยอาการทางคลินิกที่มักพบได้แก่ หายใจลำบาก (dyspnea) เหนื่อยง่าย (exercise
intolerance) และจากการตรวจร่างกายเบื้องต้น (physical examination)
มักพบเสียงปอดและเสียงหัวใจผิดปกติ ความแรงของชีพจรต่ำ (weak pulse) หรือ
การพบของเหลวในปอด ช่องอกหรือช่องท้อง เป็นต้น เมื่อนำสุนัขไปทำ
electrocardiography จะพบการเต้นพลิ้วของหัวใจห้องบน (atrial fibrillation)
หรือการเต้นของหัวใจห้องล่างผิดจังหวะ (ventricular arrhythmia)
ซึ่งควรยืนยันด้วยการทำ echocardiography ต่อไปเมื่อสุนัขพ้นภาวะวิกฤต
Treatment
- ในสุนัขที่ไม่แสดงอาการ (asymptomatic dog)
ในสุนัขที่อยู่ในระยะที่ไม่แสดงอาการ
เป้าหมายของการรักษาคือการชะลอการดำเนินไปของโรคและลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะเป็นลม
(syncope) และการตายแบบเฉียบพลัน (sudden death)
โดยยาที่มีผลในการยับยั้งการผลิตสารที่ส่งผลให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดอย่าง
angiotensis-converting-enzyme inhibitor (benazapril, enalapril, ramipril)
นั้นแสดงให้เห็นการช่วยยืดระยะไม่แสดงอาการให้ยาวออกไปได้อย่างมีนัยสำคัญในคนและสุนัขพันธุ์
Doberman หรือยาที่ช่วยกระตุ้นการบีบตัวของหัวใจอย่าง pimobendan
ถูกพิสูจน์แล้วว่าช่วยชะลอการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)
ได้ ในส่วนของยาตัวอื่นเช่น beta-blocker
มีข้อมูลที่แนะนำว่าสามารถให้ได้ในระยะนี้
แต่ข้อมูลดังกล่าวยังไม่มีการพิสูจน์ใด ๆ ในปัจจุบัน
- ในสุนัขภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)
เมื่อสุนัขแสดงภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)
ยาขับปัสสาวะควรให้โดยทันทีเพื่อลดอาการทางคลินิกลง โดยยาที่มักจะใช้ได้แก่
furosemide ซึ่งสามารถให้ร่วมกับ ACEI ได้
นอกจากนี้ยาที่ช่วยกระตุ้นการบีบตัวของหัวใจอย่าง pimobendan
สามารถช่วยให้อาการทางคลินิกดีขึ้นและเพิ่มระยะเวลาของการรอดชีวิต (survival
time) ได้โดยโดยเฉพาะในสุนัขพันธุ์ Doberman ยาอื่น ๆ อย่าง spironolactone
ก็มีส่วนช่วยให้อาการทางคลินิกดีขึ้นเช่นกัน และช่วยลดการใช้ยา furosemide
ลงได้เพื่อลดการเกิดผลข้างเคียงของยา furosemide
○ กลไกการออกฤทธิ์ (mechanism of action)
Pimobendan นั้นเป็นยาที่ช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (increase myocardial
contractility) ผ่านการเพิ่มประสิทธิภาพในการจับกับแคลเซียมของ cardiac
troponin ใน myofibril อีกทั้งยา pimobendan
ยังมีกลไกที่ทำให้เกิดการขยายของหลอดเลือด (vasodilation) ผ่านการยับยั้ง
phosphodiesterase-3 (PDE-3) ส่งผลให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดงฝอย
(ateriole) ทั่วร่างกายจึงเป็นการลดความต้านทานในการไหลของเลือดลง
○ ขนาดยา (dose) : 0.25-0.3 mg/kg BID PO
และสามารถปรับเพิ่มเป็น TID ในกรณีที่มีการดำเนินไปของโรคค่อนข้างไว
- ในสุนัขที่แสดงภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia)
ยาลดการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ (anti-arrhythmic drugs)
จะให้ก็ต่อเมื่อพบการเต้นพลิ้วของหัวใจห้องบน (atrial fibrillation)
หรือในกรณีที่พบการเต้นผิดจังหวะของหัวใจห้องล่าง (ventricular arrhythmia)
จะให้เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดการเต้นพลิ้วของหัวใจห้องล่าง (ventricular
fibrillation) โดยยาที่มักจะใช้ได้แก่ digoxin diltiazem amiodarone atenolol
และ sotalol เป็นต้น
- การจัดการด้านสารอาหาร (nutritional support)
เป้าหมายของการจัดการด้านอาหารคือการจำกัดปริมาณเกลือที่สัตว์ควรได้รับ (salt
restriction) ซึ่งสูตรอาหารที่แนะนำได้แก่สูตรอาหารโรคไต (renal diet)
และสารอาหารเสริมอื่น ๆ เช่น การเสริมกรดไขมัน omega-3 หรือ กรดอะมิโน
carnitine และ taurine โดยสารอาหารดังกล่าวจะอยู่ในสูตรอาหาร early cardiac
support
Prognosis
การพยากรณ์โรคนั้นค่อนข้างหลากหลายและขึ้นอยู่กับสายพันธุ์ของสุนัข เช่น ในสุนัขพันธุ์ Irish Wolfhound อาจจะสามารถใช้ชีวิตต่อได้เป็นหลักปี ในขณะที่สุนัขพันธุ์ Doberman อาจมีการดำเนินของโรคอย่างรวดเร็วและสามารถเสียชีวิตฉับพลันได้ทันที อีกทั้งในสายพันธุ์ Doberman นั้นสามารถรอดชีวิตได้น้อยกว่า 60 วันในช่วงที่ยังไม่มีการใช้ pimobendan ในส่วนของสายพันธุ์อื่น ๆ มีค่าเฉลี่ยของการรอดชีวิต (average survival) หลังจากได้รับการรักษาที่เหมาะสมอยู่ที่ 8 – 10 เดือน
อ้างอิง
1. Kittleson MD, Keene B, Pion PD et al « Results of the Multicenter Spaniel Trial (MUST) : Taurine and carnitine responsive dilated cardiomyopathy in American Cocker spaniels with decreased plasma taurine concentration » J Vet Intern Med 1997 : 11 : 204-211.
2. Pion PD, Keene BW, Miller M, Fox PR : « Nutrition and management of cardiovascular disease » in Fox PR, Sisson D, Moise NS (eds); « Textbook of canine and feline cardiology », WB Saunders, Philadelphia, 1999; 739-755.
2. Kramer GA, Kittleson MD, Fox PR et al : « Plasma taurine concentration in normal dogs and in dogs with heart disease » J Vet Intern Med 9; 253, 1995.