ข้อควรรู้ก่อนการวางยาสลบสัตว์ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ

ในปัจจุบันสัตว์ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจและจำเป็นต้องได้รับการวางยาสลบเพื่อทำหัตถการต่าง ๆ นั้นมีจำนวนมากเมื่อเทียบกับในอดีต สัตวแพทย์จึงต้องทำการศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อที่จะได้ทำการวางยาสลบได้อย่างปลอดภัยที่สุด โดยการประเมินการวางยาสลบสัตว์ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจนั้นขึ้นอยู่กับ ชนิดของโรคหัวใจที่เป็น ความรุนแรงของโรคดังกล่าว และโรคประจำตัวอื่น ๆ ที่สัตว์ป่วยเป็นอยู่ก่อน ในการวางยาสลบนั้นสัตวแพทย์ควรทำความเข้าใจ pathophysiology ของโรคหัวใจแต่ละชนิดและข้อดีข้อเสียของยาสลบแต่ละประเภท รวมถึงต้องทำการปรับสภาพสัตว์ป่วยให้พร้อมก่อนทำการวางยาสลบ ทั้งหมดเพื่อวางแผนการวางยาสลบให้รอบคอบตลอด preoperative, perioperative และ postoperative procedure เพื่อลดโอกาสเกิดข้อแทรกซ้อนในระหว่างการวางยาสลบ และควรวางแผนรับมือกรณีเกิดสถานการณ์ฉุกเฉินด้วย

ในบทความนี้ ผู้เขียนจะกล่าวถึงหลักการโดยเบื้องต้นในการวางยาสลบสัตว์ป่วยโรคหัวใจ ตั้งแต่การตรวจประเมินสัตว์ก่อนการวางยาสลบ (preanesthetic evaluation) ข้อคำนึงของการวางยาสลบโดยแบ่งตามชนิดของโรคหัวใจแต่ละประเภท (anesthesia for specific conditions) รวมถึงยกตัวอย่างโรคหัวใจที่พบได้บ่อยเพื่อให้สะดวกในการนำไปปฏิบัติจริงทางคลินิก

โดยจุดประสงค์สำคัญในการวางยาสลบสัตว์ป่วยโรคหัวใจ ได้แก่

1. คงระดับ cardiac output และ tissue perfusion ให้เพียงพอ

2. ควบคุม venous pressure ไม่ให้สูงเกินไป และระวังการคั่งของน้ำในร่างกาย (congestion)

3. หลีกเลี่ยงและป้องกันการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia)

สัตวแพทย์ต้องทราบข้อมูลการรักษา โรคประจำตัว การตรวจร่างกายโดยเน้นในส่วน cardiopulmonary system เป็นพิเศษ และการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษต่าง ๆ ได้แก่ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography หรือ ECG) ภาพถ่ายรังสีช่องอก (thoracic radiograph) การอัลตราซาวน์หัวใจ (echocardiography) ความดันโลหิต (non-invasive blood pressure) และอาจรวมถึงการตรวจ cardiac biomarkers ด้วย test kit จำเพาะ เช่น N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide (NT-proBNP) และ cardiac troponin I (cTnI) เป็นต้น

Thoracic radiograph   เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์มากในการประเมินก่อนการวางยาสลบ โดยสังเกตจาก vertebral heart size (VHS) หรือในปัจจุบันมี indicator เพิ่มเติมคือ vertebral left atrial size (VLAS) ร่วมกับการสังเกต pulmonary vessel และ lung parenchyma เพื่อที่จะสามารถบ่งชี้ถึง cardiac enlargement หรือ pulmonary edema ได้ นอกจากนี้สัตวแพทย์ยังสามารถที่จะใช้ประเมินความเร็วสารน้ำในระหว่างการวางยาสลบได้

Echocardiography เป็น gold standard สำหรับการประเมิน cardiac function และ structure สามารถทำได้ทั้ง transthoracic ทั่วไป หรือการทำ transesophageal echocardiography (TEE) ระหว่างการวางยาสลบทำ cardiac intervention ต่าง ๆ เช่น ใส่ occlusive device สำหรับ PDA, ballon valvuloplasty สำหรับ pulmonic stenosis โดย echo สามารถใช้ประเมินโอกาสเกิด congestive heart failure หรือ pulmonary edema ได้จากการประเมินตัวแปรต่าง ๆ เช่น chamber dimensions, ventricular wall thickness, interventricular septum, great vessels, myocardial contractility และ valvular structure เป็นต้น

โดยยกตัวอย่างการประเมินหัวใจด้วย echocardiography เช่น

Blood-based cardiac markers เนื่องจากหัวใจเป็นแหล่งของ neurohormonal production ได้แก่ atrial กับ B-type natriuretic peptide (ANP, BNP) และ NT-proBNP (precursor ของ BNP) โดย NT-proBNP จะเพิ่มขึ้นเมื่อมีการยืดของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือเกิด volume overload ส่วนการตรวจ cardiac troponin I (cTn) บ่งบอกถึง cardiac tissue injury ได้ ซึ่งสามารถใช้แยกความแตกต่างระหว่างการหายใจผิดปกติในแมวที่เกิดจากโรคหัวใจและปอดได้ อย่างไรก็ตามสามารถพบ false positive ได้จากโรคแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น hyperthyroidism หรือ systemic hypertension ดังนั้นการใช้ cardiac marker ควรทำควบคู่ไปกับการประเมินอาการทางคลินิกและเครื่องมืออื่น ๆ ด้วย

กรณีสัตว์ป่วยมียาประจำตัวโรคหัวใจที่ต้องทานประจำอยู่แล้ว สัตวแพทย์ควรให้ทานต่อเนื่องจนถึงวันนัดผ่าตัด โดยเฉพาะ กลุ่ม diuretic (furosemide, spironolactone), calcium channel blocker (diltiazem), antiarrhythmic drugs (amiodarone) และ inotropic drug (pimobendan) อย่างไรก็ตามภายหลังการวางยาสลบส่วนมากจะเกิดภาวะ hypotension ตามมาได้ ดังนั้นในกรณีที่สัตว์ป่วยได้รับยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors (enalapril เป็นต้น) เราอาจเตรียมยา inotropic หรือ vasoconstrictor ไว้แก้ไขด้วย เนื่องจากการแก้ไขด้วยการให้สารน้ำ (fluid bolus) ไม่สามารถทำได้ในสัตว์ป่วยโรคหัวใจ เพราะมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิด pulmonary edema ได้ ส่วนกรณีหยุดการให้ยากลุ่ม anticoagulant ก่อนการวางยาสลบ เช่น warfarin และ heparin ยังคงมีข้อสรุปที่ไม่ชัดเจนนัก

ตามที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้นว่า การวางยาสลบสัตว์ป่วยโรคหัวใจ เป้าหมายหลักคือการ maintain cardiac output และ tissue perfusion ให้คงที่เท่าที่จะทำได้ อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับชนิดของโรคหัวใจที่เป็นด้วย สัตวแพทย์ต้องคำนึงถึง pathophysiology, compensation mechanisms และ cardiac remodeling ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เพื่อประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับสัตว์ป่วยตัวนั้นเป็นพิเศษ โดย cardiac output ขึ้นอยู่กับ stroke volume และ heart rate การเปลี่ยนแปลงใดก็ตามที่ส่งผลกับ 2 ตัวแปรนี้ หรือ ตัวแปรย่อยทั้ง preload, afterload (systemic vascular resistance) และ left ventricular contractility จะส่งผลต่อ cardiac output ทั้งทางตรงหรือทางอ้อม เช่น tachycardia ทำให้ decreased diastolic filling time -> decreased stroke volume -> decreased cardiac output หรือ pericardial effusion -> diastolic dysfunction -> venous return ลดลงทำให้ stroke volume ลดลง นอกจากนี้ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ หรือผนังห้องหัวใจ (valvular heart lesions or Septal defect) จะส่งผลต่อความเปลี่ยนแปลงที่ต่างกัน ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดรอยโรคนั้น เช่น mitral valve regurgitation โน้มนำให้เกิด left ventricular volume overload แต่ถ้าสัตว์ป่วยเป็น subaortic stenosis จะทำให้เกิด pressure overload แทน ซึ่งการแก้ไขระหว่างการวางยาสลบจะแตกต่างกัน

การฉีดยา premedication ก่อนวางยาสลบมีข้อบ่งใช้หลายอย่าง เช่น ช่วยลดการใช้ยานำสลบ (induction) ซึ่งจะช่วยลดการเกิดผลข้างเคียงของยานำสลบที่มีผลต่อระบบ cardiovascular ได้มากขึ้น ลดการใช้แก๊สสลบในระหว่างการผ่าตัด (maintenance) ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว หรือใช้สงบประสาทสัตว์ (sedation) ซึ่งส่งผลดีในหลาย ๆ ด้าน ทั้งลดความตื่นเต้นหรือกระวนกระวายจากการจับบังคับที่อาจทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้น (reduced cardiac workload from catecholamine reduced when stress, excited and tachycardia) นอกจากนี้หลังจากให้ยาสงบประสาทสัตว์แล้ว สัตวแพทย์ยังสามารถเพิ่ม oxygen supplement ให้แก่สัตว์เพื่อลดโอกาสเกิด hypoxia ระหว่างการ induction ได้อีกทางหนึ่งด้วย

หนึ่งในยา premedication ที่แนะนำสำหรับสัตว์ป่วยโรคหัวใจคือ กลุ่ม opioid receptor agonist เนื่องจากส่งผลข้างเคียงต่อหัวใจน้อย (minimal cardiovascular depression) โดยที่ left ventricular contractility, cardiac output และ systemic blood pressure ยังทำงานได้ปกติ) แต่ยากลุ่ม opioid อาจมีผลข้างเคียงทำให้เกิด bradycardia ได้ ซึ่งสัตวแพทย์ควร monitor heart rate ให้ดีระหว่างการวางยาสลบ รวมทั้งอาจเตรียมยา anticholinergic เช่น atropine หรือ glycopyrrolate ไว้เผื่อกรณีฉุกเฉินด้วย หรือบางครั้งการเกิด hypoventilation จาก opioid อาจโน้มนำให้เกิด hypercapnia (increased end-tidal carbon dioxide) ทำให้ pulmonary pressure สูงขึ้น และสุดท้ายเกิด pulmonary hypertension ตามมาได้ ซึ่งต้องระวังในกรณีสัตว์มีความเสี่ยงเกิดภาวะ right-sided congestive heart failure

โดยการให้ยา premedication ระหว่าง opioid agonist (ในกรณีนี้จะยกตัวอย่างแค่ยาที่สามารถหาได้ในประเทศไทย) เช่น morphine, buprenorphine ร่วมกับกลุ่ม benzodiazepine เช่น midazolam (ส่วน diazepam สามารถใช้ได้แค่ intravenous injection เนื่องจากมีส่วนผสมของ propylene glycol จึงไม่สามารถฉีดเข้า intramuscular ได้) จะมีความแรงเพียงพอที่จะสงบประสาทสัตว์ป่วยได้ระดับนึงเพื่อทำหัตถการบางอย่าง เช่น รังสีวินิจฉัย หรือ echocardiography แต่ถ้าสัตว์ป่วยค่อนข้างอ่อนแออยู่แล้ว ก็อาจจะถึงขั้น deep sedated ได้เลย จึงอาจต้องเตรียมยา benzodiazepine antagonist เช่น flumazenil หรือ opioid antagonist เช่น naloxone ไว้ด้วย และนอกจากยากลุ่ม benzodiazepine แล้ว ยากลุ่มอื่นที่อาจใช้ร่วมกับ opioid ในการ premedication ได้แก่ กลุ่ม phenothiazine เช่น acepromazine (low dose) เนื่องจากส่งผลดีต่อการลด afterload และ ลดการเกิด arrhythmia ได้ แต่ต้องระวังการใช้ใน dose สูง เพราะอาจจะทำให้เกิด hypotension จาก vasodilation แล้วยังส่งผลให้ preload ลดลงอีกด้วย

การฉีดยานำสลบในสัตว์ป่วยโรคหัวใจ ควรทำด้วยความรอบคอบระมัดระวัง โดยยาที่สามารถใช้ในการ induction ได้แก่

● Low-dose propofol ในกรณีที่สัตว์ป่วยไม่ได้มีปัญหา cardiac systolic หรือ diastolic dysfunction มากนัก ซึ่งอาจให้ร่วมกับ low-dose opioid บางชนิด เช่น fentanyl ที่สามารถให้เข้า IV route ได้ (ยกเว้น morphine rapid IV อาจเกิด histamine release และ vasodilation and hypotension ตามมาได้) แต่ต้องระวังการเกิด bradycardia ตามมาได้จากการให้ opioid นอกจากนี้วิสัญญีสัตวแพทย์บางคนอาจให้ anticholinergic drug (atropine หรือ glycopyrrolate) ก่อนให้ IV opioid เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด bradycardia ได้อีกทางหนึ่ง

● Alfaxalone เป็นยากลุ่ม neurosteroid ที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในสัตว์ป่วยโรคหัวใจ อย่างไรก็ตามในกรณีให้ high dose ขึ้นไปก็ยังอาจทำให้เกิด hypotension ตามมาได้เช่นกัน

● Etomidate แนะนำให้ใช้ในกรณีที่สัตว์มีปัญหา poor cardiac function เกิดขึ้นแล้ว แต่มีข้อควรระวังเนื่องจากยามีฤทธิ์กดการทำงานของต่อมหมวกไต (adrenocortical suppression) ได้ประมาณ 2-6 ชั่วโมง และเนื่องจากมี osmolarity สูง อาจทำให้เกิด hemolysis ได้ ถ้าใช้เป็น continuous rate infusion (CRI)

● Ketamine หรือยาลูกผสมระหว่าง tiletamine and zolazepam สามารถให้เป็นยา induction ได้ แต่ต้องระวังเนื่องจากมีฤทธิ์ indirect cardiac stimulation ที่ทำให้เกิด tachycardia และ hypertension ซึ่งเป็นข้อควรระวังในกรณีสัตว์เป็นโรค HCM, มีภาวะ pericardial effusion หรือกลุ่ม pressure overload ต่าง ๆ เนื่องจากจะทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้นและเสี่ยงต่อ cardiac ischemia ได้

● นอกจากนี้เราสามารถให้ยากลุ่ม benzodiazepine เช่น diazepam และ midazolam ก่อนให้ยา induction ตัวหลักเพื่อช่วยลดการใช้ยา induction หลักได้อีกทางหนึ่งด้วย

ยาดมสลบต่าง ๆ ที่เรามีใช้ในปัจจุบัน เช่น isoflurane, sevoflurane หรือ บางโรงพยาบาลสัตว์อาจมี desflurane ให้ใช้ สามารถใช้ได้กับสัตว์ป่วยโรคหัวใจได้ทั้งหมด เพียงแต่อาจจะมีข้อแตกต่างเล็กน้อย แต่เนื่องจากผลข้างเคียงของแก๊สดมสลบ เป็น dose dependent cardiovascular and pulmonary depression เช่น vasodilation induced hypotension, bradycardia, hypoventilation เป็นต้น ดังนั้นเพื่อที่จะลดการใช้แก๊สดมสลบให้มากที่สุด สัตวแพทย์ควรที่จะใช้ multimodal or balanced anesthesia เช่น continuous rate infusion (CRI), regional anesthesia ต่าง ๆ ร่วมด้วยในการวางยาสลบ

โดยต่อไปผู้เขียนจะกล่าวถึงโรคหัวใจที่พบได้บ่อยในทางคลินิก และการจัดการที่แตกต่างกันดังนี้

การเกิด mitral valve regurgitation (MR) สามารถเกิดได้ทั้งแบบปฐมภูมิ เช่น myxomatous mitral valve degeneration (MMVD), bacterial endocarditis หรือ congenital malformation หรือเกิดจากสาเหตุทุติยภูมิ เช่น DCM โน้มนำให้เกิด annular ring dilation จนเกิด MR ตามมาภายหลัง แต่สาเหตุหลักๆที่ทำให้เกิด MR คือจากโรค MMVD เป็นหลัก ซึ่งพบได้มากในสุนัข small breed (<15 kg) ที่อายุมากกว่าเท่ากับ 10 ปี ขึ้นไป โดย MR จะทำให้เกิด volume overload ที่ left ventricle และ left atrium อย่างไรก็ตาม ใน small breed dog อาจยังไม่ส่งผลต่อ systolic function มากนัก เมื่อเทียบกับ large breed dog ที่มักจะมีปัญหา systolic dysfunction ร่วมด้วยกับ MR ส่วนการรักษาทางยาหลักๆของ MR คือ preload reduction ด้วย diuretic เช่น furosemide or spironolactone, afterload reduction ด้วย vasodilators เช่น angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEis) และ maintain systolic contractility ด้วย positive inotropes เช่น pimobendan

เป้าหมายหลักในการวางยาสลบสัตว์ป่วยที่มีภาวะ MR คือ คงระดับ aortic flow และลดการเกิด regurgitation ให้มากที่สุด

● Preload reduction ระวังการเกิด fluid overload โดยส่วนมาก surgical fluid rate สำหรับสัตว์ป่วยโรคหัวใจ จะอยู่ที่ 2-5 ml/kg/h ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรคที่เป็น และภาวะ dehydration ของสัตว์ป่วยด้วย

● Heart rate ควรคงระดับให้อยู่ในค่าปกติ หรือสูงเล็กน้อย เพราะการเกิด bradycardia ทำให้โอกาสเกิด MR มากขึ้น

● Afterload reduction ทำให้ forward flow ดีขึ้น และความแตกต่างของความดันในห้องหัวใจ left atrium และ ventricle ลดลง (decrease pressure gradient) จึงลดการเกิด MR อีกทางหนึ่ง ดังนั้นการใช้ยาที่ทำให้ systemic blood pressure and afterload สูงขึ้น เช่น alpha2-adrenergic agonist (xylazine, dexmedetomidine) จะส่งผลเสียต่อสัตว์ป่วยมาก จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้

DCM จัดอยู่ในโรคหัวใจประเภทที่มีปัญหา Systolic dysfunction จากการขยายตัวของห้องหัวใจล่างซ้าย (eccentric hypertrophy) ร่วมกับภาวะ volume overload พบมากในสุนัขพันธุ์ใหญ่โดยเฉพาะ Doberman Pinscher, Irish Wolfhound และ Great Dane แต่พบน้อยในแมว สัตว์ป่วยที่เป็น DCM มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้โดยส่วนมากเป็น left-sided heart failure ยังอาจเกิด ventricular arrhythmia ตามมาได้อีกด้วย เช่น ventricular premature beats (VPCs) ซึ่งพบได้ใน early-stage DCM หรือ occult DCM ทั้งก่อนหรือระหว่างการวางยาสลบได้ โดยที่สัตว์ป่วยยังไม่แสดงอาการทางคลินิกเลยด้วยซ้ำ หรือการพบ atrial fibrillation (AF) ที่อาจเจอได้ใน giant breed dog ดังนั้นการตรวจหัวใจโดยเฉพาะ ECG ก่อนการวางยาสลบเป็นสิ่งสำคัญมาก และถ้าเจอความผิดปกติโดยที่การผ่าตัดนั้นไม่ได้เร่งด่วนมากนัก สัตวแพทย์ควรส่งตรวจหัวใจโดยละเอียดกับ cardiologist ก่อนเพื่อความปลอดภัยของตัวสัตว์

โดยเป้าหมายหลักในการวางยาสลบสัตว์ป่วยที่เป็น DCM นั้นคล้ายคลึงกับสัตว์ที่มี MR คือ คงระดับ aortic flow กับลดการเกิด regurgitation แต่มีข้อควรระวังเพิ่มเติมเนื่องจากสัตว์มี systolic dysfunction สัตวแพทย์จึงควรเตรียมยากลุ่ม positive inotrope เช่น dopamine หรือ dobutamine ไว้ด้วย และกรณีเกิด ventricular arrhythmia อาจไม่จำเป็นต้องแก้ไขในทุกเคส ยกเว้นการเกิด arrhythmia จะรบกวน cardiac output จนทำให้ hypotension ตามมาจึงค่อยแก้ไขด้วยยา เช่น lidocaine or procainamide CRI หรือ short-acting beta-blocker (esmolol 0.5 mg/kg loading dose following by 0.01-0.2 mg/kg/min CRI) หรือแม้กระทั่งการทำ electrocardioversion ก็ตาม

เป็นโรคหัวใจที่พบได้บ่อยในแมว แต่พบน้อยในสุนัข มักจะก่อให้เกิดปัญหา diastolic dysfunction ซึ่งตรงกันข้ามกับ DCM โดยพยาธิสภาพของ HCM เกิดจากการหนาตัวของผนังหัวใจห้องล่างซ้าย (concentric hypertrophy) ส่งผลให้ myocardial oxygen demand เพิ่มขึ้น อาจเกิด myocardial ischemia ตามมาได้ รวมทั้งเกิดภาวะ left ventricular outflow tract obstruction (LVOT) จาก systolic anterior motion (SAM) ของ mitral valve leaflets ส่วนโรค RCM นั้นจะเกิดการ fibrosis โดยไม่ทราบสาเหตุในกล้ามเนื้อหัวใจ ส่งผลให้การคลายตัวช่วง diastolic ไม่มีประสิทธิภาพ จากเหตุดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ภาวะ diastolic dysfunction นั้นทำให้ความดันในหัวใจเพิ่มสูงขึ้น รวมถึง left atrial pressure เพิ่มขึ้น สุดท้ายอาจย้อนกลับไปเกิด volume overload และ congestive heart failure (pulmonary edema, pleural effusion or both) ตามมาในภายหลังได้อีก นอกจากนี้ยังอาจเกิดภาวะ ventricular arrhythmia จาก myocardial ischemia และ thromboembolism ได้อีกด้วย

ในการรักษาทางยาก่อนการผ่าตัด ส่วนมากแมวจะได้รับยาที่ลด ventricular contractility, ลด heart rate และลดความแตกต่างของความดันใน outflow tract ลง (เพื่อลดการเกิด systolic anterior motion; SAM) ยากลุ่มต่าง ๆ ได้แก่ beta-blocker (atenolol), calcium channel blocker (diltiazem), diuretic for preload reduction, antithrombosis (aspirin หรือ clopidogrel) เป็นต้น นอกจากโรคหัวใจแล้วนั้น แมวอายุมากที่เป็น HCM ส่วนมากอาจพบโรคอื่นแทรกซ้อน เช่น chronic kidney disease และ hyperthyroidism ร่วมด้วย สัตวแพทย์จึงควรคำนึงถึงการจัดการทางระบบที่เกี่ยวข้องร่วมด้วยอีกทางหนึ่ง

เป้าหมายหลักในการวางยาสลบแมว HCM หรือ RCM คือการปรับ diastolic filling ให้เหมาะสม โดยคงระดับ heart rate ไม่ให้สูงเกินไป ร่วมกับหลีกเลี่ยงยาที่กระตุ้น cardiac contractility มากเกินไป และเติม preload ให้เหมาะสม เนื่องจากกลุ่ม pressure overload การวางยาโดยลด afterload ลง อาจทำให้พยาธิสภาพของหัวใจแย่ลงไปอีกเพราะจะส่งผลให้ coronary perfusion ไม่ดี และเกิด cardiac หรือ myocardial ischemia ได้ ในทางตรงกันข้ามการเพิ่ม afterload ด้วยยากลุ่ม vasoconstrictor เช่น phenylephrine (กระตุ้น alpha1 receptor โดยไม่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มสูงขึ้น) จะให้ประโยชน์แก่สัตว์ป่วยกลุ่มนี้ดีที่สุด ส่วนสัตวแพทย์บางท่านอาจเห็นว่ายากลุ่ม alpha2 receptor agonist เช่น dexmedetomidine น่าจะช่วยเพิ่ม vasoconstriction และ systemic vascular resistance ส่งผลให้ afterload เพิ่มขึ้นได้นั้น โดยส่วนตัวผู้เขียนยังไม่มีประสบการณ์ในการใช้ยากลุ่มนี้กับแมว HCM แต่ถ้าจะใช้ควรใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างมาก นอกจากนี้ในการใช้ยา induction ต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยา ketamine หรือ ยาที่มีส่วนผสมระหว่าง tiletamine and zolazepam เนื่องจากยามีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่ง catecholamine, tachycardia และ increased contractility ซึ่งจะส่งผลเสียต่อหัวใจมากกว่าผลดีได้

โดยปกติในถุงหุ้มหัวใจจะมีน้ำหล่อเลี้ยงอยู่เล็กน้อยอยู่แล้ว เพื่อช่วยหล่อลื่นหัวใจและสร้าง fraction free environment แต่กรณีสัตว์ป่วยมีภาวะน้ำคั่งในถุงหุ้มหัวใจ จากสาเหตุใดก็ตาม เช่น cardiac neoplasia (hemangiosarcoma of the right atrium/auricle และ chemodectoma from aortic root), idiopathic pericarditis, feline infectious peritonitis, จะส่งผลให้เกิดแรงกดจากภายนอกต่อหัวใจมากเกินไป ส่งผลให้หัวใจไม่สามารถคลายตัวได้เต็มที่ (diastolic dysfunction) ทำให้ cardiac output ลดลงได้เนื่องจากเลือดไม่สามารถไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ (decreased cardiac filling) เราเรียกภาวะนี้ว่า cardiac tamponade ดังนั้นเพื่อเป็นการชดเชย หัวใจจะทำงานหนักขึ้นด้วยการเพิ่ม heart rate, contractility and peripheral vasoconstriction แต่ถ้ามากเกินไปอาจเกิด heart failure ตามมาได้ (ส่วนมากจะเป็น right-sided congestive heart failure) ในทางคลินิก แมวอาจแสดงอาการเหนื่อยง่าย ซีด อ่อนแรง หัวใจเต้นเร็ว เมื่อตรวจด้วย ECG อาจพบ electrical alternan ที่มีลักษณะ QRS amplitude ต่ำกว่าปกติได้ นอกจากนี้ก่อนการวางยาสลบบางครั้งอาจต้องทำการเจาะน้ำในถุงหุ้มหัวใจออกก่อน (pericardiocentesis) หรืออาจรวมถึงเจาะน้ำในช่องท้อง (abdominocentesis) ในกรณีมีภาวะ ascites จาก right-sided congestive heart failure ร่วมด้วย เพื่อลด intraabdominal pressure ช่วยให้สัตว์หายใจได้สะดวกมากขึ้น

ในส่วนสำคัญของการวางยาสลบนั้น สัตวแพทย์ต้องพึงระลึกไว้เสมอว่าการวางยาสลบต้องช่วยคงระดับของ compensated mechanism ที่เกิดขึ้นในตัวสัตว์ป่วย ณ ขณะนั้น ทั้ง maintain heart rate, preserve contractility and vasoconstriction โดยเริ่มจากการให้สารน้ำก่อนการวางยาสลบแต่ในระดับต่ำ 2-5 ml/kg/h เพื่อคงระดับ preload ไว้ และหลีกเลี่ยงยาสลบที่ทำให้เกิด bradycardia, myocardial suppression และ vasodilation ตามมาได้ ดังนั้นในทางตรงกันข้ามกับกรณี HCM ในเคส pericardial effusion นี้ เราสามารถให้ยากลุ่ม ketamine เพื่อช่วยกระตุ้น sympathetic activity (increased heart rate and blood pressure) ได้ แต่ควรให้ในขนาดไม่สูงเกินไปนักเพราะอาจทำให้เกิด hypotension ได้อีกเช่นกัน

นอกจากเรื่องยาสลบแล้วนั้น การใช้เครื่องช่วยหายใจ (ventilator) ในเคส pericardial effusion นี้ ก็มีข้อควรระวังเหมือนกัน โดยเมื่อใช้ positive pressure ventilation ไม่ควรตั้ง tidal volume ที่สูงเกินไป เพราะจะทำให้ venous return ลดลงได้ แต่ให้ใช้ low tidal volume (volume mode ventilator) หรือ low peak inspiratory pressure (pressure mode ventilator) และชดเชยผลรวมของ minute ventilation = tidal volume x respiratory rate ด้วยการตั้ง high respiratory rate ทดแทน

1. Lamont, Leigh A., Greene, Stephen A., Grimm, Kurt A., Robertson, Sheilah A. and Tranquilli, William J., . Pathophysiology and Anesthetic management of Patients with Cardiovascular Disease, Lumb and Jones' Veterinary Anesthesia and Analgesia. 5th ed. Ames, John Wiley & Son, Inc., 2015, 26: 496-509.

2. 2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats. [Online]. Available at: aaha.org/aaha-guidelines/2020-aaha-anesthesia-and-monitoring-guidelines-for-dogs-and-cats/anesthesia-and-monitoring-home/. Accessed 11 October 2023.

3. Ames, M. and Mama, K., Anesthesia for Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease. [Online]. Available at: cliniciansbrief.com/article/anesthesia-dogs-myxomatous-mitral-valve-disease., August 2016. Accessed 13 October 2023.

4. Bernardin, F. and Peyron, C., Cardiac Biomarkers in cat. Cardiology issue 32.2. [Online]. Available at: vetfocus.royalcanin.com/en/scientific/cardiac-biomarkers-in-the-cat., 20 October 2022. Accessed 14 October 2023.

5. Byant, Susan., Anesthesia for patients with cardiac diseases (proceeding). [Online]. Available at: dvm360.com/view/anesthesia-patients-with-cardiac-diseases-proceedings., 11 October 2011. Accessed 14 October 2023