ความรู้เบื้องต้น Management of Cardiovascular-renal axis disorder

Cardiorenal syndrome (CRS) หมายถึง โรคหรือความผิดปกติของหัวใจและไตทั้งในรูปแบบเฉียบพลันและเรื้อรังในอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งซึ่งส่งผลกระทบต่ออีกอวัยวะหนึ่ง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการนิยามและอธิบายเกี่ยวกับกระบวนการเกิด Cardiorenal syndrome รวมไปถึงการวินิจฉัยและการจัดการอย่างเป็นทางการในทางสัตวแพทย์ ทาง CRS Consensus Group จึงได้คิดค้นข้อตกลงร่วมกันเกี่ยวกับ Cardiorenal syndrome ในสุนัขและแมวที่ป่วยและเรียกว่า Cardiovascular-renal disorders (CvRD) เนื่องจากพบว่านอกจากหัวใจและไตแล้ว เส้นเลือดก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะนี้ด้วย โดยแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ ได้แก่ CvRD_H ซึ่งหมายถึงความผิดปกติของหัวใจที่ส่งผลต่อไต CvRD_Kซึ่งหมายถึงความผิดปกติของไตที่ส่งผลต่อหัวใจ และ CvRD_Oซึ่งหมายถึงความผิดปกติของอวัยวะหรือระบบอื่นทั่วร่างกายที่ส่งผลต่อการทำงานของหัวใจและไต โดยสามารถแบ่งสัตว์ป่วยออกได้เป็น 2 รูปแบบ คือ Stable และ Unstable ตามอาการที่แสดงออกทางคลินิก

CvRD_H เกิดได้จากความผิดปกติของหัวใจที่ทำให้ Cardiac output ลดลง จนลดอัตราการกรองภายในไต (Glomerular filtration rate; GFR) ส่งผลกระทบต่อการทำงานของไต เพิ่มปริมาณ Serum Creatinine และ Blood urea nitrogen (BUN) และลดปริมาณปัสสาวะ จนอาจทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury; AKI) ได้

CvRD_K เกิดได้จากการทำงานผิดปกติที่ไต เช่น ภาวะไตวาย จนส่งผลให้เกิดความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลท์ภายในเลือด รวมไปถึงภาวะความดันเลือดสูงทั่วร่างกายที่เป็นผลมาจากภาวะไตวาย ก็อาจส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจอีกด้วย

CvRD_O เกิดได้จากความผิดปกติอื่น ๆ เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือดทั่วร่างกาย (Sepsis) และโรคติดเชื้อต่าง ๆ ซึ่งอาจส่งผลโน้มนำให้ความสามารถในการทำงานของไตและหัวใจลดลง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการนิยามการเกิดภาวะนี้อย่างชัดเจนและยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจนในสุนัขและแมว

การวินิจฉัยภาวะ CvRD สามารถทำได้โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายเบื้องต้นเพื่อหาสาเหตุและวางแผนการรักษารวมไปถึงการพยากรณ์โรค ควรมีการตรวจค่าเลือดและปัสสาวะ เช่น การตรวจค่า Serum Creatinine, ค่า BUN, ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ, และ Serum electrolytes เพื่อช่วยในการประเมินสภาพการทำงานของไตในปัจจุบัน นอกจากนี้การใช้รังสีวินิจฉัยภายในช่องอกเพื่อดูสภาพของปอดและขนาดของหัวใจยังสามารถช่วยประเมินสภาวะของสัตว์ได้อย่างคร่าว ๆ ควรมีการทำ Echocardiogram เพื่อประเมินสภาพและการทำงานของหัวใจ อาจมีการทำ Ultrasound ช่องท้องเพื่อหาสาเหตุหรือประเมินลักษณะของไตและทางเดินปัสสาวะอีกด้วย

การรักษาและการจัดการ Cardiovascular-renal syndrome ค่อนข้างเป็นเรื่องท้าทายเนื่องจากการรักษาโรคไตมักขึ้นอยู่กับการให้สารน้ำและติดตามปริมาณและคุณภาพของโปรตีนและฟอสฟอรัสที่ได้รับ ในขณะเดียวกันสัตว์ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจล้มเหลวจำเป็นต้องได้รับยาขับน้ำและควรมีการเสริมโปรตีนให้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสัตว์ที่มีภาวะน้ำคงค้างภายในร่างกาย เช่น Pulmonary edema และ Cardiac cachexia สิ่งสำคัญในการจัดการกับ Cardiovascular-renal syndrome คือการเข้าใจถึงแนวโน้มของการเกิดภาวะ Azotemia ที่สามารถเกิดขึ้นได้ในสัตว์ที่ได้รับยาขับน้ำ การเข้าใจถึงผลดีและผลเสียของการใช้ยาในกลุ่ม ACEIs ซึ่งมีผลต่อสภาพของไตและหัวใจในขณะนั้น และการเกิดภาวะความดันสูงทั่วร่างกายที่ส่งผลกระทบต่ออวัยวะทั้งสองอย่าง

การจัดการกับ CvRD_H ในสัตว์ป่วยควรได้รับการพักฟื้นที่โรงพยาบาลเพื่อฟื้นฟูการทำงานของหัวใจและบรรเทาอาการน้ำคงค้างในร่างกายร่วมกับการประเมินสภาพความเสี่ยงที่อาจเกิดความผิดปกติของการทำงานของไต การให้ยาขับน้ำ ยาในกลุ่ม ACE inhibitor (ACEIs) ยาขยายหลอดเลือด และยาในกลุ่ม positive inotropes จึงจำเป็นมากในกรณีนี้ อย่างไรก็ตามยาตามที่กล่าวไปข้างต้นค่อนข้างส่งผลกระทบต่อการทำงานของไต ดังนั้นการปรับความถี่และปริมาณยาที่ให้อย่างเหมาะสมจึงเป็นสิ่งจำเป็น โดยส่วนมากมักมีการใช้ ACEIs ให้น้อยที่สุดในระหว่างที่สัตว์อยู่ในโรงพยาบาลเพื่อรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เนื่องจากมีการให้ยาขับน้ำและอาจโน้มนำให้เกิดการแห้งน้ำในสัตว์ป่วย ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดความเสียหายที่ไตที่มีสาเหตุมาจาก ACEIs จึงมักมีการให้ยา ACEIs เมื่อสามารถควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลวได้แล้ว หรือในกรณีที่สามารถแก้ไขสภาวะแห้งน้ำให้เป็นปกติได้แล้ว และควรเริ่มการให้ยาในกลุ่มนี้จากปริมาณต่ำ ๆ ก่อน ร่วมกับการประเมินสภาวะแห้งน้ำและการทำงานของไต ก่อนจะเริ่มปรับขนาดของยาเพิ่มหรือลดลง และควรมีการวางน้ำไว้ให้สัตว์ได้รับอย่างทั่วถึง นอกจากนี้ควรมีการติดตาม Serum potassium โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการให้ยา Spironolactone ร่วมกับ ACEIs หรือในกรณีที่ไตของสัตว์ไม่สามารถทำงานได้ปกติ

การจัดการกับ CvRD_K ควรให้สัตว์ป่วยได้รับการพักฟื้นในโรงพยาบาลเพื่อฟื้นฟูการทำงานของไตและฟื้นฟูสภาวะแห้งน้ำร่วมไปถึงความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ในร่างกายร่วมกับการประเมินความเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ ควรมีการให้สารน้ำ ยาขับน้ำ ยาลดความดันอย่างเหมาะสมตามสภาวะแห้งน้ำของสัตว์ โดยมีจุดประสงค์เพื่อควบคุมความสมดุลของสารน้ำในร่างกายและความดันเลือดและหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะโซเดียมและสารน้ำที่มากเกินไป และเพื่อประเมินการปรับขนาดยาที่ช่วยในการทำงานของหัวใจ การให้สารน้ำเข้าเส้นเลือดในกรณีที่สัตว์มีภาวะแห้งน้ำมีจุดประสงค์เพื่อทำให้เกิดสมดุลของสารน้ำในร่างกายและควบคุมการสร้างปัสสาวะ อย่างไรก็ตามควรมีการติดตามอาการอย่างต่อเนื่องขณะให้สารน้ำทดแทน เพื่อระวังการเกิดภาวะน้ำคงค้างและควรหยุดให้สารน้ำหากสัตว์มีความผิดปกติของการหายใจ โดยมีอัตราการหายใจที่สูงกว่า 40 ครั้งต่อนาที ซึ่งอาจบ่งบอกได้ว่าสัตว์มีภาวะน้ำท่วมปอด (Pulmonary congestion) ในระยะเริ่มต้น

ดังที่กล่าวมาข้างต้น การจัดการกับภาวะ CvRD มีปัจจัยที่ทำให้การเลือกใช้ยาค่อนข้างมีความสลับซับซ้อน จึงมีการทำการวิจัยถึงผลของการใช้ยารักษาภาวะความดันโลหิตสูงในแมว นั่นคือ telmisartan โดย Donghyun Han และ Dong-In Jung ในปี 2019 เป็นระยะเวลา 90 วันเพื่อเฝ้าติดตามเปรียบเทียบก่อนและหลังการให้ยาภาวะบ่งชี้ (indicators) ที่บ่งบอกถึงการพัฒนาของโรคหลายค่า เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ และค่าพารามิเตอร์จากการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiographic parameters) พบว่าในแมวกลุ่มที่มีการให้ยา telmisartan ค่อย ๆ มีค่า UP/C ratio และ left artium (LA) diameter ที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง จึงกล่าวได้ว่าการให้ยา telmisartan ส่งผลดีต่อการรักษาโรค ช่วยให้แมวมีภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะลดน้อยลง และมีแนวโน้มที่จะมีอัตราการรอดชีวิตที่ยาวนานมากยิ่งขึ้น ทั้งนี้ควรเฝ้าติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในแมวบางตัว เช่น อาเจียน ท้องเสีย ซึม น้ำหนักลด ความอยากอาหารลดลง เป็นต้น

สิ่งที่ควรคำนึงถึงในการจัดการกับ CvRD ทุกรูปแบบคือ ประเมินและรักษาภาวะความดันในเลือดสูง ค่อย ๆ ลด ปริมาณการให้ยาและความถี่ของการให้ยาขับน้ำ ยาในกลุ่ม ACEIs ยาในกลุ่ม inotropes และสารน้ำ ร่วมกับการประเมินความสามารถในการทำงานของไต น้ำหนักตัว สภาวะแห้งน้ำ อิเล็กโทรไลต์ และความดันเลือด สุดท้ายสัตว์ป่วยควรได้รับสารอาหารที่เหมาะสม และลดการให้อาหารที่มีโซเดียมและฟอสเฟตสูง และควรได้รับโปรตีนและค่าพลังงานที่ได้รับต่อวันอย่างเหมาะสม

หัวใจ หลอดเลือด และไต มีความเกี่ยวข้องและส่งผลกระทบต่อกันและกันไม่ใช่เพียงทางกายวิภาคอย่างเดียวเท่านั้น แต่ยังรวมไปถึงรากฐานทางสรีรวิทยา พยาธิวิทยา และการใช้ยาอีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1 Donghyun H. and Dong-In J. 2019. Long term effects after telmisartan administration for cardiovascular-renal axis disorder in cats. J Biomed Transl Res 2019; 20(4):99-104.

2 Pouchelon J. L., Atkinst C. E., Bussadori C., Oyamas M. A., Vadent S. L., Bonagura J. D., Chetboul V., Cowgill L. D., Elliot J., Francey T., Grauer G. F., Luis Fuentes V., Sydney Moise N., Polzin D. J., Van Dongen A. M., and Van Isarael N., 2015. Cardiovascular-renal axis disorders in the domestic dog and cat: a veterinary consensus statement. Journal of small animal practice. 56: 537-552

3 Ronco C., Bellasi A., and Di Lullo L., 2018. Cardiorenal syndrome: an overview. Adv chronic kidney dis. 25(5): 382-390