ความสำคัญของการใช้ยา Pimobendan ต่อสัตว์ป่วยที่มีภาวะ Congestive Heart Failure

ภาวะ congestive heart failure เป็นภาวะที่หัวใจไม่สามารถทำหน้าที่สูบฉีดเลือดให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายได้จนทำให้เกิดการล้มเหลวขึ้น สาเหตุที่พบได้บ่อยที่ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวในสุนัขนั้นคือการมีภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว (Myxotomous mitral valve disease, MMVD) และ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขยายตัว (dilated cardiomyopathy, DCM) ซึ่งภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นสามารถเกิดได้ทั้งฝั่งซ้ายหรือฝั่งขวาของหัวใจ หรือที่เรียกว่า left-sided heart failure หรือ right-sided heart failure โดยสิ่งที่จะเกิดขึ้นตามมาเมื่อหัวใจล้มเหลวคือ จะมีการเกิดน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) หรือน้ำในช่องอก (pleural effusion) หากหัวใจข้างซ้ายล้มเหลว และน้ำในช่องท้อง (ascites) หากข้างขวามีการล้มเหลว โดยการที่หัวใจล้มเหลวนั้นสามารถแบ่งเป็นระยะฉับพลัน (acute congestive heart failure) และระยะเรื้อรัง (chronic congestive heart failure) ซึ่งแต่ละระยะก็จะมีเป้าหมายของการรักษาที่แตกต่างกัน สำหรับภาวะ acute congestive heart failure จะเป็นการแก้ไขภาวะที่มีการคั่งของน้ำ (congestion) ในร่างกายและช่วย ทำให้ cardiac output ดีขึ้นอย่างเร็วที่สุด ในส่วนของภาวะ chronic congestive heart failure นั้นจะเน้นที่การจัดการระยะยาวเพื่อป้องกันภาวะที่หัวใจเสียสมดุลย์ในการทำงานจนทำให้เกิดอาการหัวใจล้มเหลวซ้ำ และช่วยชะลอการดำเนินไปของโรคลง

แม้ว่าในปัจจุบันจะมีนวัตกรรมการรักษาโรคหัวใจมากมาย เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ หรือการทำ gene therapy แต่การรักษา medical treatment ยังคงเป็นแนวทางในการรักษาหลักสำหรับหัวใจล้มเหลวในสุนัขอยู่ดี ซึ่งยาที่มีการใช้เป็น first line drug สำหรับทั้งภาวะ acute และ chronic congestive heart failure ประกอบด้วย pimobendan และ furosemide และหากเป็นภาวะ chronic จะมียากลุ่ม angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor และ aldosterone antagonist เพิ่มขึ้นมา ในบทความนี้จะมาเล่าถึงกลุ่มยาเหล่านี้ว่ามีความสำคัญอย่างไร

Pimobendan จัดว่าเป็นยาที่มีความสำคัญสำหรับการรักษาโรคหัวใจ โดยมีการรับรองเพื่อใช้กับภาวะหัวใจล้มเหลวในสุนัขที่เกิดจากทั้ง DCM และ MMVD โดยจัดเป็นยาที่เป็น first-line ในการรักษาภาวะ acute congestive heart failure และเป็น standard treatment ในการรักษาภาวะ chronic congestive heart failure และยังเป็นยาที่สามารถใช้ได้ในระยะ preclinical คือตอนที่ยังไม่แสดงอาการทางคลินิก อ้างอิงจาก ACVIM consensus guidelines มีการแนะนำให้เริ่มใช้ pimobendan ได้ในสุนัขตั้งแต่ที่เป็น MMVD B2 โดยจากหลายการศึกษา เช่น EPIC trial พบว่า pimobendan สามารถชะลอการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ถึง 15 เดือน ในสุนัขที่มีภาวะ preclinical MMVD และใน PROTECT study พบว่า สามารถช่วยชะลอการเริ่มแสดงอาการของโรคหัวใจ และช่วยยืดอายุของสุนัข Dobermans ที่เป็น preclinical DCM ได้ในลักษณะเดียวกัน และหากมีภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน pimobendan ก็เป็นยาที่แนะนำให้ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ หลังจากที่สัตว์เริ่มหายใจได้ดีขึ้นแล้ว

Pimobendan ทำงานโดยเป็น “inodilator” เนื่องจากกลไกการออกฤทธิ์ของยามีหลัก ๆ 2 อย่างคือ กระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ (positive inotrope) โดยการเป็น calcium sensitizer และ ขยายหลอดเลือด (vasodilator) จากการที่ตัวยาเป็น phosphodiesterase enzyme 3 (PDEIII) inhibitor ซึ่งการออกฤทธิ์นี้เป็นจุดเด่นของตัวยาที่จะทำให้หัวใจบีบตัวดีขึ้นไม่อาศัยการใช้พลังงานหรือออกซิเจนเพิ่มขึ้น เมื่อมีการใช้ยาจะทำให้ cardiac output เพิ่มขึ้น โดยที่หัวใจไม่ต้องใช้พลังงานมากกว่าเดิม และเมื่อหลอดเลือดที่หัวใจและทั่วร่างกายมีการขยาย หัวใจจะบีบเลือดออกไปได้ง่ายขึ้น เท่ากับเป็นการลด afterload ของหัวใจ และเมื่อหลอดเลือดดำที่เข้าสู่หัวใจมีการขยายจะทำให้แรงดันที่เข้าหัวใจต่ำลง ซึ่งเท่ากับเป็นการลด preload ให้หัวใจ เท่ากับว่าเป็นตัวที่ช่วยลด workload โดยภาพรวมให้กับหัวใจ

รูปแบบยาในปัจจุบันที่มีใช้ในประเทศไทยเป็นยารูปแบบเม็ด สามารถให้ร่วมกับยาอื่น ๆ เช่น ยาขับน้ำ และ ACE inhibitor ได้ ขนาดยาสามารถเริ่มใช้ได้ตั้งแต่ 0.25 U+2013 0.3 mg/kg q12h โดยการกิน สามารถให้ได้ในขณะที่ท้องว่าง ผลการออกฤทธิ์กับหัวใจจะออกฤทธิ์ภายใน 1 ชั่วโมงหลังป้อนยา และคงอยู่ประมาณ 8-12 ชั่วใมง เจ้าของสามารถเริ่มเห็นว่าสุนัขอาการดีขึ้นอย่างสังเกตได้ภายใน 1 สัปดาห์ที่มีการใช้ยา ผลข้างเคียงจากยาพบได้ไม่บ่อยนักและไม่จำเป็นจะต้องมีการตรวจติดตามค่าเลือดหลังการใช้ยา

เรียกได้ว่าเป็นยาตัวสำคัญที่ขาดไม่ได้สำหรับการจัดการโรคหัวใจเลยทีเดียว นอกเหนือจาก Pimobendan แล้วจะมียาตัวอื่นที่ช่วยในการปรับสมดุลย์ร่างกายที่สูญเสียไปจากการที่หัวใจทำงานอย่างไม่ปกติ ยาอีกตัวที่มีความสำคัญคือกลุ่มยาขับน้ำ

ยาขับน้ำตัวแรกที่หยิบมาใช้กันในภาวะหัวใจล้มเหลวคือ ยาขับน้ำกลุ่ม loop diuretics เช่น furosemide จะมีการออกฤทธิ์โดยจะจับกับ Na-K-Cl cotransporter ที่ thick ascending limb ของ loop of Henle ยับยั้งการดูด electrolyte เหล่านี้กลับ ทำให้เกิดการขจัดน้ำจากทั้ง intravascular และ intracellular space ออกไปพร้อมๆกันกับ electrolyte เหล่านั้น นอกจากนี้ furosemide ยังช่วยทำให้เกิด pulmonary vasodilation และ เพิ่ม renal blood flow ด้วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากให้เข้าหลอดเลือดดำ

Furosemide เป็นยาตัวสำคัญที่เข้ามามีบทบาทหากสุนัขอยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่เป็นภาวะฉุกเฉิน โดยจะใช้ในรูปแบบยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อที่ขนาด 2 mg/kg และให้ซ้ำใน 1-2 ชั่วโมงจนกว่าอัตราการหายใจจะลดลง โดยให้ร่วมกับ oxygen therapy เมื่อหายใจดีขึ้นแล้ว จะพิจารณาป้อน pimobendan และหลังจากนั้นพิจารณาลดความถี่และขนาดยา furosemide ลง โดยที่ขนาดยาสะสมตลอดทั้งวันจะต้องน้อยกว่า 10 mg/kg สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่สามารถควบคุมอาการได้ พิจารณาให้ที่ 1-2 mg/kg q12h โดยสามารถเพิ่มขนาดยาและความถี่ได้ หาก ไม่สามารถคุมอาการได้ แต่หากเพิ่มจนถึง 8 mg/kg/day แล้วยังคุมอาการไม่อยู่ ให้พิจารณาเปลี่ยนไปใช้ Torsemide แทน

หลังจากการให้ยา ต้องมีการ monitor ภาวะแห้งน้ำ และค่าไตรวมไปถึงค่า electrolytes ภายใน 1-2 สัปดาห์ และข้อควรระวังอีกอย่างในการใช้ยานี้คือ ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจาก pericardial effusion เพราะจะเป็นการลดน้ำในร่างกาย ลดpreload และทำให้ cardiac output แย่ลงไปอีก

ยาสองกลุ่มนี้จะมีข้อบ่งใช้เมื่อสุนัขอยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลวในระยะเรื้อรังเท่านั้น สำหรับ ACE inhibitor จะออกฤทธิ์โดยจะลดการสร้าง angiotensin II ทำให้เกิด vasodilation ลด sodium retention ลดการสร้าง aldosterone และลดการเกิดการอักเสบที่เกิดจาก angiotensin II นอกจากนี้ยังลด metabolism ของ angiotensin I – VII และลด bradykinin ซึ่งทั้งหมดนี้จะทำให้เกิด vasodilation และเกิดการขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ (natriuresis) ยาในกลุ่ม ACE inhibitor มีหลายตัว เช่น enalapril, benazepril และ ramipril หลังจากการให้ยาประมาณ 1-2 สัปดาห์ควรมีการตรวจติดตามค่าไต ค่า electrolyte และควรมีการวัดความดันอย่างสม่ำเสมอหลังให้ยา

ในส่วนของ aldosterone antagonist ที่สำคัญคือ spironolactone ซึ่งออกฤทธิ์โดยการ block aldosterone receptor ที่ distal renal tubules และ collecting duct ทำให้เกิดการยับยั้งการดูดกลับโซเดียมแต่เก็บโพแทสเซียมเอาไว้ บางทีจะมีการเรียกยาตัวนี้ว่า K-sparing diuretics แต่ว่าฤทธิ์การขับน้ำจะไม่ดีนัก แต่ประโยชน์ที่สำคัญของยานี้คือมีส่วนช่วยในการช่วยลด effect ที่เกิดจาก aldoseterone ซึ่งทำให้เกิด myocardial fibrosis และ cell death ได้ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าหากใช้แค่ spironolactone ตัวเดียวอาจไม่สามารถควบคุมการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ แต่ในสัตว์ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแล้วมีการได้รับยา spironolactone ร่วมด้วยจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น หลังจากการให้ยาประมาณ 2 สัปดาห์ควรมีการตรวจติดตาม ค่า electrolyte เช่นเดียวกัน

ในการศึกษาสมัยก่อน เช่น จาก BESST study การใช้ benazepril และ spironolactone จะให้ผลดีกว่าการใช้เพียง benazepril เพียงอย่างเดียว แต่ว่าในปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าการใช้ pimobendan และ diuretics therapy สามารถใช้ในการจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวได้ดีกว่า ยากลุ่ม ACE inhibitor และ aldosterone inhibitor ตอนนี้จึงกลายเป็นทัพเสริมสำหรับการจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวไปโดยปริยาย