กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในสุนัข
โรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม (degenerative mitral valve disease; DMVD) และ โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่ (dilated cardiomyopathy; DCM) เป็นโรคหัวใจที่พบค่อนข้างบ่อยในสุนัขอายุมาก ทั้งโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม และโรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่สามารถโน้มนำทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นที่มาของการสูญเสียคุณภาพชีวิต และอาจเป็นสาเหตุทำให้สุนัขเสียชีวิตได้ กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในสุนัขที่สัตวแพทย์ควรทำความรู้จัก มีดังนี้
ยาขับปัสสาวะ (Diuretics)
ข้อบ่งชี้ทางการรักษา : ยาขับปัสสาวะใช้รักษาสุนัขที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวอันเนื่องมากจากโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม หรือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่ ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ในการขับของเหลวออกจากร่างกาย ช่วยลดความดันภายในห้องหัวใจในช่วงหัวใจคลายตัวและช่วยลดความดันภายในหลอดเลือดดำ
ยาขับปัสสาวะ สามารถแบ่งออกเป็นกลุ่มตามกลไกการออกฤทธิ์
- ยากลุ่ม loop diuretics อาทิเช่น furosemide ออกฤทธิ์บริเวณ thick ascending loop of Henle มีฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับโซเดียมและคลอไรด์ มีฤทธิ์สามารถขับน้ำได้แรงและเร็ว นอกจากนั้นยังมีฤทธิ์ในการขับทิ้งโพแทสเซียม แคลเซียม แมกนีเซียม ภายในปัสสาวะพบว่ามีฤทธิ์ขับทิ้งไฮโดรเจนไอออน แต่ไม่เพิ่มการขับทิ้งไบคาร์บอเนต
- ยากลุ่ม thiazide อาทิเช่น hydrochlorothiazide ออกฤทธิ์บริเวณ distal convoluted tubule มีฤทธิ์ในการยับยั้งการดูดกลับโซเดียมและคลอไรด์ มีฤทธิ์ขับน้ำระดับปานกลาง นอกจากนั้นยังมีฤทธิ์ในการขับทิ้งโพแทสเซียม แมกนีเซียม และเพิ่มการดูดกลับแคลเซียม นิยมใช้เพื่อเสริมฤทธิ์ยากลุ่ม loop diuretics (furosemide) เนื่องจากออกฤทธิ์ ณ ตำแหน่งของท่อไตที่แตกต่างกันจึงสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการขับปัสสาวะได้
- ยากลุ่ม potassium sparing diuretics (ลดการขับโพแทสเซียม) อาทิเช่น spironolactone ออกฤทธิ์บริเวณ distal tubule มีฤทธิ์ในการยับยั้ง aldosterone โดยสารเมตาบอไลน์ที่มีโครงสร้างคล้าย aldosterone จะแย่งจับกับตัวรับ ทำให้ aldosterone ไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ มีฤทธิ์ขับน้ำระดับค่อนข้างต่ำ และออกฤทธิ์ได้ช้า
การบริหารยา : สุนัขที่พบภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลันและแสดงอาการหายใจลำบาก (respiratory distress) สัตวแพทย์สามารถพิจารณาฉีดยา furosemide เข้าสู่หลอดเลือดดำ ในขนาดยา 2-4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 2 ชั่วโมงเพื่อช่วยบรรเทาภาวะดังกล่าวได้ โดยหลังจากฉีดยาจะต้องทำการเฝ้าระวังอาการของสัตว์ป่วยและนับอัตราการหายใจของสัตว์ จนกระทั่งอัตราการหายใจเริ่มกลับมาสู่ภาวะปกติ
Furosemide สามารถบริหารยาโดยวิธีการให้ยาต่อเนื่อง (constant rate infusion; CRI) ได้ โดยขนาดยาที่แนะนำ คือ 0.66-1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง ร่วมกับการนับอัตราการหายใจทุก ๆ ชั่วโมง และติดตามอาการ สำหรับข้อดีของการให้ยา furosemide แบบต่อเนื่อง คือ สามารถช่วยเร่งการขับปัสสาวะและลดการสูญเสียโพแทสเซียมในปัสสาวะได้ หลังจากได้รับยาและร่างกายสัตว์กลับมาสู่สภาวะปกติแล้ว (stable) สัตวแพทย์สามารถพิจารณาให้ furosemide รูปแบบกินในขนาด 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมงได้ ทั้งนี้เมื่อได้รับยาเป็นระยะเวลานาน และสัตว์มีการดำเนินไปของโรคที่มากขึ้น สัตวแพทย์อาจพิจารณาปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นเพื่อยับยั้งภาวะปอดบวมน้ำ และลดการคั่งของเลือด
การพิจารณาเลือกใช้ยา : ในการศึกษาทดลองพบว่าสุนัขที่เกิดการดื้อยาค่อนข้างเร็วต่อการให้ยา furosemide ในขนาดยาที่ค่อนข้างสูงมักพบการกลับมาเป็นซ้ำของภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับการพบปัสสาวะและดื่มน้ำที่ลดลง ในรายนี้จึงมีความจำเป็นในการเพิ่มยากลุ่มขับน้ำกลุ่มอื่น อาทิเช่น กลุ่ม thiazides (hydrochlorothiazide) ขนาด 2-4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดยการกิน ทุก 12 ชั่วโมง หรือ กลุ่ม potassium sparing - spironolactone ขนาด 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 2-4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 24 ชั่วโมง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการขับน้ำ ในยุโรปมีการรับรองการใช้ spironolactone สำหรับสุนัขที่เป็นโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมโดยขนาดที่แนะนำคือ 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 24 ชั่วโมง แต่ในสหรัฐอเมริกาสัตวแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคหัวใจมักเริ่มในขนาดปริมาณยาที่ต่ำกว่าคือ ขนาดยา 0.5-1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือพิจารณาการใช้ spironolactone ควบคู่กับกลุ่ม thiazides (hydrochlorothiazide) ในสุนัขที่มีการดำเนินโรคไปค่อนข้างมากจนเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวด้านขวาส่งผลให้ชีวประสิทธิผล (bioavailability) ของยาในรูปแบบกินลดลง สามารถใช้ยา furosemide รูปแบบฉีดใต้ผิวหนังทดแทนรูปแบบกิน
การติดตามอาการหลังจากการใช้ยา : ผลข้างเคียงจากการใช้ยาขับน้ำมากเกินไปทำให้ภาวะแห้งน้ำ และทำให้เกิดภาวะ azotemia จึงควรติดตามการทำงานของไตและระดับอิเล็กโทรไลต์อย่างใกล้ชิด การใช้ spironolactone ร่วมกับยากลุ่มยับยั้งเอนไซม์แองจิโอเทนซินคอนเวอร์ตติ้ง (angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEI) อาจจะต้องเฝ้าระวังภาวะโพแทสซียมในกระแสเลือดสูง (hyperkalemia)
ยากลุ่มยับยั้งเอนไซม์แองจิโอเทนซินคอนเวอร์ตติ้ง (angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEI)
ข้อบ่งชี้ทางการรักษา : โรคหัวใจระยะรุนแรงส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นระบบ Renin Angiotensin – Aldosterone เป็นระบบที่เพิ่มการดูดกลับน้ำที่ท่อไต กระตุ้นการหดตัวของหลอดเลือด และมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหัวใจ การใช้กลุ่มยา ACE inhibitors ในสุนัขที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเกี่ยวข้องกับการเพิ่มคุณภาพชีวิตและระยะเวลาการอยู่รอดของสุนัขที่เป็นโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม เมื่อใช้ยาขับปัสสาวะ เช่น furosemide ทำให้ปริมาตรเลือดลดลงส่งผลให้เกิดการกระตุ้นระบบ RAAS เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้พิจารณาใช้กลุ่มยา ACE inhibitors เพื่อลดการกระตุ้นดังกล่าวลง
การบริหารยา : กลุ่มยา ACE inhibitors มีหลากหลายชนิด เช่น enalapril, benazepril, ramapril และ lisinopril (ดังตาราง) ยาแต่ละชนิดส่วนใหญ่แตกต่างกันที่กระบวนการเปลี่ยนแปลงยา การขจัดยา และความสามารถในการละลายในไขมัน ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่ายาสองชนิดที่นิยมในกลุ่ม ACE inhibitors คือ enalapril และ benazepril ยาทั้งสองชนิดนี้มีประโยชน์ในทางคลินิกในการรักษาสุนัขที่มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลว
| ชนิดยา (drug) | ขนาดยา (dose) | ระยะเวลา (duration) | การขจัดยา (elimination |
|---|---|---|---|
| Benazepril | 0.25-0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม | ทุก 24 ชั่วโมง | ขับทางไต (45%) ขับทางตับ (55%) |
| Enalapril | 0.25-0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม | ทุก 12-24 ชั่วโมง | ขับทางไต (95%) ขับทางตับ (5%) |
| Ramipril | 0.125-0.25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม | ทุก 24 ชั่วโมง | ขับทางไต (40%) ขับทางตับ (60%) |
| Lisinopril | 0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม | ทุก 24 ชั่วโมง | ขับทางไต (100%) |
(แหล่งอ้างอิงตาราง : ผศ.ส.พญ.ดร.สิริลักษณ์ ดิษเสถียร สุรเชษฐพงษ์. การจัดการโรคหัวใจในสุนัขและแมว.
พิมพ์ครั้งที่ 1 :คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2559.)
การพิจารณาการเลือกใช้ยา : ในปัจจุบันยังมีข้อโต้แย้งถึงความจำเป็นในการใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors ในสุนัขที่มีภาวะโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมที่ยังไม่พบอาการภาวะหัวใจล้มเหลว จากการศึกษาในสุนัขพันธุ์ Cavalier King Charles spaniel ที่ภาวะโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมในระยะแรก มีการบ่งชี้ว่าการให้ยา enalapril ไม่สามารถช่วยชะลอการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ สำหรับการใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitors เพื่อใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว พบว่ายากลุ่มนี้สามารถช่วยให้อาการแสดงทางคลินิกดีขึ้น รวมถึงช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตและช่วยลดระยะเวลาก่อนที่สัตว์ป่วยจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาได้ สำหรับกรณีโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมแต่ยังไม่พบภาวะหัวใจล้มเหลวพบว่ายากลุ่ม ACE inhibitors ไม่สามารถชะลอการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว รวมทั้งไม่สามารถลดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการเสียหน้าที่ของหัวใจได้ อย่างไรก็ตาม กรณีโรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่พบว่าการให้ยาในกลุ่ม ACE inhibitors สามารถช่วยชะลอการแสดงอาการทางคลินิกจากภาวะหัวล้มเหลวได้
การติดตามอาการหลังจากใช้ยา : ผลข้างเคียงจากการักษาโดยใช้ยากลุ่ม ACE inhibitor พบค่อนข้างน้อย แต่สามารถพบได้ อาทิเช่น เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ หรือ ภาวะโพแทสเซียมในกระแสเลือดสูง หากมีการใช้ร่วมกับยากลุ่มขับน้ำอาจส่งผลให้เกิดภาวะ azotemia จึงควรทำการประเมินการทำงานของไตเพื่อประเมินก่อนและหลังจากเริ่มใช้ยา กลุ่ม ACE inhibitor โดยประมาณทุก ๆ 3-6 เดือน
ยากลุ่มเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (Positive Inotropic Drugs : Pimobendan)
ข้อบ่งชี้ทางการรักษา : ทั้งรายโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมและ โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ของการสูญเสียการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจที่ไม่ดีสามารถพบได้ค่อนข้างง่ายในโรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่มากกว่าโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม
Pimobendan เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มการบีบตัวของหัวใจรวมทั้งเพิ่มการขยายหลอดเลือด pimobendan เป็น benzimidazole pyridazione derivatives มีคุณสมบัติเป็น calcium sensitizers ออกฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัวของหัวใจโดยมีคุณสมบัติช่วยเพิ่มความไวของแคลเซียมให้สามารถจับกับ troponin C ได้ง่ายขึ้น ช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจโดยที่ไม่เพิ่มความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ pimobendan ยังสามารถเพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจโดยเป็นตัวยับยั้ง enzyme phosphodiesterase III ซึ่งทำหน้าที่ในการเปลี่ยน cyclic AMP ให้เป็น 5 AMP เมื่อ cyclic AMP เพิ่มมากขึ้น เพิ่มการสะสมของแคลเซียมภายในเซลล์ บริเวณหลอดเลือดจะออกฤทธิ์ช่วยการขยายหลอดเลือดทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ จึงส่งผลให้ลด afterload และเพิ่มปริมาตรเลือดออกจากหัวใจ นอกจากนี้ pimobendan ยังมีฤทธิ์ช่วยกระตุ้นให้เกิดการเก็บแคลเซียมเข้าภายในเซลล์ ส่งผลให้เพิ่มความเร็วในการคลายตัวของหัวใจ การให้ pimobendan จึงสามารถช่วยยืดอายุสุนัขที่ป่วยด้วยโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมและโรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่ได้
การบริหารยา : ขนาดของยา pimobendan ที่ใช้ คือ 0.25-0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง ควรให้ยาก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง เพื่อให้ยาดูดซึมได้ดีขึ้น ผลข้างเคียงจากการใช้ยา คือ อาจพบภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ อาจทำให้เกิดภาวะความดันเลือดต่ำและกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติได้ นอกจากนี้ยังอาจมีผลต่อการทำงานของระบบทางเดินอาหารส่งผลให้มีอุจจาระเหลว
ยากลุ่มยับยั้งตัวรับเบต้า (Beta-Blocker)
ข้อบ่งชี้ทางการรักษา : เนื่องจากปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจหรือระดับความดันโลหิตลดลง จะเกิดการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติกทำให้ระบบประสาทซิมพาเธติกมีการกระตุ้นอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลายาวนานในสุนัขที่โรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมและโรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่ ส่งผลให้การดำเนินของโรคเกิดการพัฒนาขึ้นไปเรื่อย ๆ
ยากลุ่มยับยั้งเบต้าออกฤทธิ์ต่อหัวใจโดยการลดอัตราการเต้นของหัวใจ ลดแรงในการบีบตัวของหัวใจ ลดอัตราการคลายตัวซึ่งส่งผลให้ลดความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ เมื่ออัตราการเต้นหัวใจช้าลงส่งผลให้เพิ่มระยะเวลาช่วงหัวใจคลายตัว จึงเพิ่มปริมาตรเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจมากขึ้น การใช้ยากลุ่มยับยั้งตัวรับเบต้าสามารถใช้ได้ในกรณีการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่ร่างกายยังสามารถชดเชยการทำงานได้ (compensatory congestive heart failure) และใช้ต้านการเต้นไม่เป็นจังหัวะของหัวใจ ในกรณีเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวแล้ว ยากลุ่มนี้ช่วยลดอัตราการเต้นของหัวใจ ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือด coronary หากให้ในระดับที่เหมาะสมจะช่วยเพิ่มการกระตุ้นระบบระบบประสาทซิมพาเธติกโดยการเพิ่มปริมาณตัวรับเบต้าที่ผนังเซลล์ ช่วยชะลอกระบวนการตายของเซลล์ ลดการกระตุ้นระบบ Renin Angiotensin – Aldosterone
การติดตามอาการหลังจากการใช้ยา : ผลข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่มนี้คือ ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ เกิดการยับยั้งการนำกระแสไฟฟ้าในหัวใจ ลดการบีบตัวของหัวใจและ อาจกดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางและส่งผลให้เกิดภาวะซึมได้ ยากลุ่มนี้ไม่ควรใช้ในรายที่มีภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ หรือมีความผิดปกติในการนำกระแสไฟฟ้าภายในหัวใจ ตลอดจนในกรณีที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดที่ร่างกายไม่สามารถชดเชยการทำงานได้ (decompensatory heart failure) หลังจากใช้ยากลุ่มนี้ควรมีการติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในสุนัขมีมากมายหลากหลายกลุ่ม สัตวแพทย์ควรทำความเข้าใจถึงข้อดี และข้อจำกัดของยาในแต่ละกลุ่มเพื่อพิจารณาการเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสม อย่างไรก็ตามกลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในสุนัขเหล่านี้ยังสามารถปรับเปลี่ยนขนาดยาและชนิดของยาได้โดยขึ้นอยู่กับความรุนแรงที่สุนัขแสดงอาการ การทำงานของไต การตอบสนองหลังจากได้รับการรักษาในช่วงเริ่มต้น ตลอดจนโรคที่สุนัขเป็นร่วมด้วยกับโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมและโรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่ เป็นต้น
เอกสารอ้างอิง
1. Beta-blockade in the management of systolic dysfunction. In Abbott JA (ed): Vet Clin North Am Small Anim Pract 34:1157-1170, 2004.
2. Effects of enalapril maleate on survival of dogs with naturally acquired heart failure. "e long-term investigation of veterinary enalapril (LIVE) study group. Ettinger SJ, Benitz AM, Ericsson GF, et al. JAVMA 213:1573-1577, 1998.
3. Effect of pimobendan or benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure caused by naturally occurring myxomatous mitral valve disease: "e QUEST study. Haggstrom J, Boswood A, O’Grady M, et al. J Vet Intern Med 22:1124-1135, 2008.
4. Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency. Atkins CE, Keene BW, Brown WA, et al. JAVMA 231:1061-1069, 2007.
5. Pathophysiology and therapy of heart failure. Strickland KN. In Tilley LP, Smith FWK, Oyama, MA, Sleeper MM (eds): Manual of Canine and Feline Cardiology, 4th ed—St. Louis: Saunders Elsevier, 2008.
6. Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation. Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD, et al. J Vet Intern Med 16:80-88, 2002.
7. Cardiac drugs for treatment of canine heart failure. Mark A. Oyama, Clinician’s brief, 2009.
8. ผศ. ส.พญ. ดร. สิริลักษณ์ ดิษเสถียร สุรเชษฐพงษ์. การจัดการโรคหัวใจในสุนัขและแมว. พิมพ์ครั้งที่ 1 :คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2559.