โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease ; CKD) เป็นโรคที่พบได้บ่อยในแมว โดยเฉพาะอย่างยิ่งแมวที่มีอายุมาก เป็นภาวะที่การทำงานของไตลดลง และ/หรือมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างไตอย่างถาวรและต่อเนื่อง โดยเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปกติแต่กำเนิด การถ่ายทอดทางพันธุกรรม และความผิดปกติอื่น ๆ ที่ส่งผลให้การทำงานของไตผิดปกติ เช่น มะเร็ง นิ่ว หรือการอักเสบติดเชื้อ เป็นต้น
แมวที่เป็นโรคไต ร่างกายจะมีการตอบสนองทดแทนด้วยระบบ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ที่มีฮอร์โมนที่สำคัญ คือ angiotensin II ทำให้เกิด vasoconstriction และ systemic hypertension และทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ single nephron GFR ที่เป็นกลไกสำคัญให้เกิดภาวะโปรตีนรั่วเหตุจากไตวาย (protein losing nephropathy) ต่อมาเมื่อเข้าสู่ภาวะไตวายเรื้อรัง หน่วยไตจำนวนหนึ่งจะเกิดความเสียหาย ทำให้หน่วยไตที่เหลือต้องทำงานมากขึ้น จนอาจทำให้เกิดภาวะ glomerular hyperfiltration และ glomerular hypertension ส่งผลให้เยื่อบุ glomerulus เกิดความเสียหายต่อเนื่อง แล้วอาจเกิดภาวะ glomerulosclerosis ในที่สุด นอกจากนี้ภาวะ glomerular hypertension ยังสามารถทำให้เกิดภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ (proteinuria) ได้อีกด้วย
International Renal Interest Society (IRIS) ได้จำแนกความรุนแรงของโรค CKD ในแมวออกเป็น 4 ระยะตามค่า blood creatinine โดยระยะที่หนึ่ง (non-azotemic) ค่า creatinine น้อยกว่า 1.6 mg/dL ระยะที่สอง (mild renal azotemia) พบค่า creatinine 1.6 – 2.8 mg/dL ระยะที่สาม (moderate renal azotemia) พบค่า creatinine 2.9 – 5.0 mg/dL และระยะที่สี่ (severe renal azotemia) พบค่า creatinine สูงกว่า 5.0 mg/dL นอกจากนี้ยังมีการแบ่งระยะย่อยตามระดับภาวะ systemic hypertension และ proteinuria อีกด้วย ดังนั้นการวินิจฉัยเพื่อจัดการกับโรค CKD นอกจากการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาค่า creatinine แล้ว ยังต้องอาศัยการวัดความดันเลือด และการเก็บปัสสาวะร่วมด้วย ส่วนการรักษาโรค CKD จะมุ่งเน้นไปที่การชะลออัตราการดำเนินไปของโรค หรือลดอาการที่เกิดจากความเป็นพิษของสารต่าง ๆ ที่คั่งอยู่ในกระแสเลือด โดยการจัดการกับภาวะที่มีโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) และความดันโลหิตสูง (systemic hypertension
ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ (proteinuria) คือการพบโปรตีน เช่น albumin, globulins, Bence Jones proteins หรือโปรตีนอื่น ๆ ในปัสสาวะ โดยการพบโปรตีนในปัสสาวะเป็นปัจจัยหนึ่งที่บ่งบอกได้ถึงพยากรณ์ของโรคที่ไม่ดี (poor prognostic factor)ได้ proteinuria แบ่งออกเป็น 3 ประเภท ได้แก่ prerenal proteinuria, renal proteinuria, postrenal proteinuria ซึ่งแต่ละแบบมีกลไกและสาเหตุแตกต่างกัน แต่สิ่งสำคัญที่สุดคือการวินิจฉัยภาวะ Renal proteinuria เนื่องจากจำเป็นต้องใช้ยาแบบเฉพาะเจาะจงร่วมกับการจัดการ CKD โดยการวินิจฉัย renal proteinuria จำเป็นต้องเก็บปัสสาวะไปตรวจ โดยใช้ urine dipstick เป็น screening test แต่อย่างไรก็ตาม urine dipstick จะให้ผลบวกก็ต่อเมื่อมีโปรตีน >30 mg/dL หากโปรตีนน้อยกว่านี้ต้องใช้การตรวจ microalbuminuria เพิ่มเติม แต่ gold standard ในการวินิจฉัย renal proteinuria คือการตรวจ urine protein: urine creatinine ratio (UPC ratio) อย่างน้อย 2 ครั้ง โดยตรวจห่างกันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ส่วนการ rule out ภาวะ prerenal และ postrenal proteinuria ทำได้จากการประเมินผล urine sedimentation
ตารางการแปลผล UPC ในแมว
*Normal intact male cats may have UPC as high as 0.6
สำหรับการจัดการ renal proteinuria ทำได้ 4 วิธีหลัก ๆ ได้แก่ การปรับอาหาร (renal diet), การให้ยาในกลุ่ม RAAS inhibitor, การจัดการความดันโลหิตสูง หรือการให้ immunosuppressive drugs โดยหากพบ systemic hypertension จะต้องให้ยาลดความดัน เนื่องจากความดันเลือดสูงจะส่งผลต่อการเพิ่มระดับ proteinuria จากนั้นจึงเปลี่ยนมาให้อาหารแบบ renal diet ร่วมกับการใช้ยากลุ่ม RAAS inhibitor เช่น angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) เช่น Benazepril, Enalapril หรือ angiotensin receptor blockers (ARB) เช่น Telmisartan ส่วน immunosuppressive drugs จะให้เป็นอย่างสุดท้าย เมื่อผล renal biopsy บ่งชี้ว่าเป็น immune-mediated glomerulopathy
นอกจากนี้ภายหลังจากการรักษา renal proteinuria ควรมีการตรวจติดตามภายใน 1-4 สัปดาห์ โดยการตรวจร่างกาย การตรวจเลือด เพื่อประเมิน creatinine, albumin, SDMA การทำ urinalysis เพื่อประเมิน UPC ratio และการวัดความดันเลือดร่วมด้วย
เอกสารอ้างอิง
1.Harley L, Langston C. Proteinuria in dogs and cats. Can Vet J. 2012;53(6):631–638.
2.International Renal Interest Society. 2015 IRIS CKD Staging Guidelines. www.iris-kidney.com. Accessed June 22, 2018.
3.Littman MP. Protein-losing nephropathy in small animals. Vet Clin Small Anim. 2011;41(1):31–62.
4.Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, Elliott, J. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med. 2006;20(3):528–535.