ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure)

by Admin

Congestive Heart Failure (CHF) หรือภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นภาวะที่หัวใจไม่สามารถบีบไล่เลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้อย่างเพียงพอ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ ภาวะ Mitral valve insufficiency (MVI) และรองลงมาคือภาวะ Dilated cardiomyopathy (DCM) อาการจำเพาะที่พบจะสัมพันธ์กับห้องหัวใจที่ผิดปกติ คือ Right-sided CHF (RS-CHF) เป็นการที่เลือดกลับเข้าหัวใจห้องขวาได้น้อยจะพบอาการท้องมาน อวัยวะส่วนปลายบวมน้ำ ส่วน Left-sided CHF (LS-CHF) เป็นการที่หัวใจบีบเลือดออกจากห้องซ้ายได้ไม่ดี ทำให้เลือดบางส่วนจากปอดกลับเข้าหัวใจไม่ได้ ทำให้พบอาการไอและหายใจลำบากจาก pulmonary edema นอกจากนี้อาจพบอาการอื่น ๆ เช่น หายใจเร็ว หายใจลำบาก ไอ เหนื่อยง่าย ซึม ไม่อยากอาหาร น้ำหนักลด เป็นลม เยื่อเมือกม่วง ซึ่งเกิดจากการขนส่งออกซิเจนและสารอาหารไม่เพียงพอ
ภาวะ Mitral valve insufficiency (MVI)
เป็นโรคความเสื่อมของลิ้นหัวใจ มักเกิดกับลิ้น Mitral แต่บางกรณีอาจะพบร่วมกับลิ้น Tricuspid ด้วย ทำให้เลือดไหลย้อนกลับสู่หัวใจห้องบน เกิดได้จากทั้งพันธุกรรมในสุนัขพันธุ์ Cavalier King Charles Spaniels, Dachshunds, จากความเสื่อมตามอายุ, เป็นผลจาก inflammatory mediators, neurohormonal disorders, metabolic disorder หรือจากการติดเชื้อเข้ากระแสเลือด ทำให้ลิ้นหัวใจติดเชื้อและอักเสบจนหนาตัว การติดเชื้อลักษณะนี้พบได้ในกรณีที่สุนัขเป็นโรคปริทันต์ร่วมกับมีหินปูนสะสม หรือทำฟันขณะที่ช่องปากมีแผลอักเสบอยู่ ทำให้เชื้อเข้าสู่กระแสเลือด เหล่านี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ 3 ส่วน คือ 1. Intercellular matrix โดยพบว่า collagen ใน valve leaflets และ chordae tendinea มีการเปลี่ยนแปลงส่วนประกอบและการเรียงตัวของเส้นใย, 2. ส่วน Extracellular matrix พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของ proteoglycan ทำให้มีความผิดปกติของชั้น spongiosa ของกล้ามเนื้อหัวใจ และสุดท้ายเกิดจากตัว valvular interstitial cell เองที่ทำงานกระตุ้นให้ myofibroblast ทำงานมากขึ้น ทำให้มีการสลาย collagen มากกว่าการสร้าง
เป็นโรคความเสื่อมของลิ้นหัวใจ มักเกิดกับลิ้น Mitral แต่บางกรณีอาจะพบร่วมกับลิ้น Tricuspid ด้วย ทำให้เลือดไหลย้อนกลับสู่หัวใจห้องบน เกิดได้จากทั้งพันธุกรรมในสุนัขพันธุ์ Cavalier King Charles Spaniels, Dachshunds, จากความเสื่อมตามอายุ, เป็นผลจาก inflammatory mediators, neurohormonal disorders, metabolic disorder หรือจากการติดเชื้อเข้ากระแสเลือด ทำให้ลิ้นหัวใจติดเชื้อและอักเสบจนหนาตัว การติดเชื้อลักษณะนี้พบได้ในกรณีที่สุนัขเป็นโรค ปริทันต์ร่วมกับมีหินปูนสะสม หรือทำฟันขณะที่ช่องปากมีแผลอักเสบอยู่ ทำให้เชื้อเข้าสู่กระแสเลือด เหล่านี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ 3 ส่วน คือ 1. Intercellular matrix โดยพบว่า collagen ใน valve leaflets และ chordae tendinea มีการเปลี่ยนแปลงส่วนประกอบและการเรียงตัวของเส้นใย, 2. ส่วน Extracellular matrix พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของ proteoglycan ทำให้มีความผิดปกติของชั้น spongiosa ของกล้ามเนื้อหัวใจ และสุดท้ายเกิดจากตัว valvular interstitial cell เองที่ทำงานกระตุ้นให้ myofibroblast ทำงานมากขึ้น ทำให้มีการสลาย collagen มากกว่าการสร้าง
ภาวะ Dilated cardiomyopathy (DCM)
เป็นความเสื่อมของกล้ามเนื้อหัวใจ ลักษณะสำคัญคือ 1. กล้ามเนื้อหัวใจยืดขยายมากขึ้น (eccentric hypertrophy) ทางพยาธิสภาพพบเส้นใยกล้ามเนื้อลักษณะที่เป็นคลื่น (wavy) เข้ามาแทรกมากขึ้น ร่วมกับการมีไขมันและของเหลวเข้ามาแทรกทำให้เส้นใยเดิมเรียงตัวใหม่เป็นลักษณะ wavy, 2. ประสิทธิภาพในการบีบตัวลดลง (%FS <20 และ/หรือ %EF <40) , 3. หัวใจมีเส้นผ่านศูนย์กลางกว้างขึ้น มีลักษณะกลมมากขึ้น (LVIDd < 1.65) มักเกิดความผิดปกติกับหัวใจห้องล่างซ้ายเป็นหลัก แต่อาจพบได้ในทั้งสี่ห้อง นอกจากนี้อาจตรวจพบ pulse deficit, มี diastolic gallops หรือบางกรณีอาจพบ murmur grade 1-3 ได้ วิธีที่จำเพาะต่อการวินิจฉัย DCM ที่สุดคือการวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จาก duration และ amplitude ของ P wave เนื่องจากจะบอกความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจและระบบไฟฟ้าของหัวใจ เช่น atrial fibrillation, supraventricular tachycardia, ventricular premature complexes, ventricular tachycardia ได้
สาเหตุการเกิดส่วนใหญ่พบว่าเป็น genetic ผ่านทาง autosome คือ มักพบโรคในสายครอบครัวหรือในสุนัขพันธุ์ใหญ่ ได้แก่ Irish wolfhound, Doberman Pinscher และบางส่วนเป็น idiopathic ส่วนสาเหตุอื่น ๆ พบว่ามีโอกาสก่อโรคได้น้อยกว่า เช่น การติดเชื้อหรือได้รับสารพิษ, การขาดสารอาหารบางชนิด เช่น taurine deficiency, ความผิดปกติทางระบบ เช่น lipodystrophy, hypothyroid ด้านการรักษาจะแบ่งตามระยะคือ ระยะที่ยังไม่แสดงอาการและระยะที่แสดงอาการแล้ว
Pre-clinical stage (Occult DCM) เป็นระยะที่สัตว์จะยังไม่แสดงอาการและเป็นระยะที่ค่อนข้างนาน อาจนานถึง 4 ปี และในบางกรณีพบว่าเสียชีวิตเฉียบพลันโดยไม่แสดงอาการใด ๆ เลย ระยะนี้อาจจะพบการเปลี่ยนแปลงของหัวใจ เช่น dilation, arrhythmia จาก atrial fibrillation หรือ ventricular tachycardia ได้ การให้ยาในระยะนี้ยังไม่มีการศึกษายืนยันว่าจะช่วยยืดระยะรอดชีวิตหรือยืดระยะก่อนเข้าสู่ CHF ได้ แต่กรณีที่สัตว์มี arrhythmia ควรจะพิจารณาให้ยากลุ่ม anti-arrhythmic เช่น digoxin ขนาดสำหรับสุนัขน้ำหนักน้อยกว่า 20 kg ใช้ 0.005-0.011 mg/kg PO q12h สำหรับน้ำหนักมากกว่า 20 kg ใช้ 0.22 mg/m2 PO q12h หลังให้ยา 3-5 วันต้องนัดตรวจระดับยาในกระแสเลือด ควรอยู่ช่วง 0.8-1.2 ng/ml หากเกิน toxic level (2.5 ng/ml) จะพบอาการของ heart block เนื่องจากยาจะชะลอการนำไฟฟ้าจาก SA node หรืออาจใช้ยากลุ่ม beta-blocker ซึ่งจะลดผลจากระบบ sympathetic และหากพบว่าหัวใจเริ่มบีบตัวได้น้อยกว่าปกติแล้ว ควรให้ pimobendan ในขนาด 0.4-0.6 mg/kg/วัน แล้วแบ่งเป็น 2 ส่วน (ไม่จำเป็นต้องแบ่งเท่ากัน) กินห่างกัน 12 ชั่วโมง
Clinical stage (Overt DCM) จะแสดงอาการของ CHF หากอาการคงที่สามารถจัดการด้วยยากินและดูแลที่บ้านได้จะแนะนำให้จ่ายยา pimobendan, ACEI, furosemide 1-4 mg/kg PO q8-24h, anti-arrhythmic drug และหากสัตว์เริ่มทนทานต่อ furosemide อาจต้องใช้ยาตัวอื่นด้วย เช่น spironolactone 1-2 mg/kg PO q12h, hydrochlorothiazide 2-4 mg/kg PO q12h แต่หากเป็นสัตว์เริ่มทนทานต่อยาหรืออาการหนัก จำเป็นต้องได้รับการดูแลในสถานพยาบาลเพื่อให้ออกซิเจนและยา furosemide 2-6 mg/kg IV (จากนั้น 2-3 mg/kg IV q 1-2h) เพื่อลด pulmonary edema ให้เร็วที่สุดก่อน พยากรณ์โรคสำหรับสุนัขพันธุ์ Doberman pinschers ที่เป็นโรคนี้จะสามารถมีชีวิตยู่ได้อีกประมาณ 3 เดือนหลังจากวินิจฉัย ส่วนสุนัขพันธุ์อื่นจะสามารถมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 6-24 เดือน หากตอบสนองต่อการรักษาดี

เอกสารอ้างอิง :

Mark D. Kittleson, DVM, PhD, DACVIM (Cardiology). Pimobendan – Help or Hype?. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings. 2014.

Jens Haggstrom. Dilated Cardiomyopathy in Dogs: Diagnosis and Treatment. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings. 2008.

Jens Häggström, DVM, PhD, DECVIM-CA (Cardiology). Aetiology and Pathophysiology of Myxomatous Mitral Valve Disease in Dogs. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings. 2004.

Joanna Dukes-McEwan et al. Proposed Guidelines for the Diagnosis of Canine Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Journal of Veterinary Cardiology, Vol.5, No.2, 2003.