รับมือ Cardiorenal syndrome กลุ่มอาการความผิดปกติของหัวใจและไต

เชื่อว่าในการทำงานบนคลินิกหลาย ๆ ครั้ง สัตวแพทย์มักพบกับสัตว์ป่วยที่มาด้วยปัญหาหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันซึ่งสัมพันธ์กับระดับความเสียหายของหัวใจและไตที่อาจเป็นสาเหตุโน้มนำ จนมีการใช้คำว่า cardiorenal syndrome แพร่หลายมากขึ้น โดยนิยามของคำว่า cardiorenal syndrome คือ ความผิดปกติทางพยาธิสภาพและสรีรวิทยาของหัวใจและไต โดยความผิดปกติทั้งในรูปแบบเฉียบพลันและเรื้อรังของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งสามารถโน้มนำให้เกิดความผิดปกติแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรังของอีกอวัยวะหนึ่งได้ การไหลเวียนโลหิตของไตซึ่งตอบสนองต่อภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure) เกิดขึ้นจากการที่มีการไหลเวียนพลาสมาของไต (renal plasma flow) ลดลงสัมพันธ์กับการคงไว้ของอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate; GFR) ส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของอัตราส่วนการกรอง (filtration fraction) โดย GFR จะคงอยู่จนกว่าการทำงานของหัวใจจะแย่ลงเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของแรงต้านทานใน efferent arteriole และ แรงดัน hydrostatic ในเส้นเลือดฝอยของไต (glomerular capillary hydrostatic pressure) การเปลี่ยนแปลงของ GFR ทำให้เกิดการดูดกลับของโซเดียมที่บริเวณ loop of Henle ซึ่งมีผลอย่างมากต่อ cardiorenal syndrome ร่วมกับปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ neurohormone เช่น sympathetic nervous system (SNS) และ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) โดยการกระตุ้น neurohormone เช่น การเพิ่มการหลั่งของ arginine vasopressin และ endothelin ส่งผลให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดทั่วร่างกาย การคงไว้ของ GFR และการมีปริมาณเกลือและน้ำคงค้างในร่างกาย ซึ่งเป็นการตอบสนองเพื่อปรับสมดุล cardiac output แรงดันในหลอดเลือด artery และ GFR

Cardiorenal syndrome สามารถแบ่งออกเป็น 5 รูปแบบตามสาเหตุที่โน้มนำให้เกิดและความเรื้อรังของโรค ดังนี้

1. Type 1 ความผิดปกติแบบเฉียบพลันของการทำงานของหัวใจส่งผลให้เกิดความเสียหายที่ไต เช่น การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute congestive heart failure)

2. Type 2 ความผิดปกติแบบเรื้อรังของการทำงานของหัวใจส่งผลให้เกิดความเสียหายที่ไต เช่น อาการที่เกิดขึ้นในสัตว์ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง (chronic heart failure)

3. Type 3 ความผิดปกติแบบเฉียบพลันของการทำงานของไตส่งผลให้เกิดความเสียหายที่หัวใจ เช่น สัตว์ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน

4. Type 4 ความผิดปกติแบบเรื้อรังของการทำงานของไตส่งผลให้เกิดความเสียหายที่หัวใจ

5. Type 5 ความผิดปกติของระบบภายในร่างกายที่ส่งผลให้เกิดความเสียหายทั้งต่อหัวใจและไต เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ภาวะความดันสูงทั่วร่างกาย (systemic hypertension) และ amyloidosis

ความผิดปกติของการทำงานของหัวใจซึ่งส่งผลให้เกิดความเสียหายที่ไต ( type 1 และ type 2 )เกิดขึ้นได้จากการชดเชยความเสียหายของการทำงานของหัวใจส่งผลให้เกิดการกรองที่ไตลดลง เช่น การลดลงของ cardiac output ส่งผลให้เกิดการไหลเวียนของเลือดไปที่ไต (renal perfusion) และ GFR ลดลง ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นของ RAAS และ SNS เกิดการเพิ่มขึ้นของ serum creatinine และ blood urea nitrogen (BUN) รวมไปถึงลดปริมาณปัสสาวะที่ขับออก (urine output) ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ serum creatinine อาจโน้มนำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury; AKI) ได้ นอกจากนี้ การได้รับสารน้ำในปริมาณมากเนื่องจากการทำงานของหัวใจที่แย่ลง ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ venous pressure และส่งผลไปยัง efferent arteriole ทำให้ GFR ลดลง ได้อีกด้วย การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับการเพิ่มขึ้นของระดับ cytokine ทำให้การรับและดูดซึมธาตุเหล็กลดลง และกดการทำงานของ angiotensin-converting enzyme (ACE) นำไปสู่การเกิดภาวะโลหิตจางได้ นอกจากนี้การเกิดการอักเสบเรื้อรังสามารถเป็นสาเหตุโน้มนำให้เกิดการลดลงของ ความไวต่อ erythropoietin และการสร้าง erythropoietin ที่ลดลง ยังมีส่วนทำให้เกิดภาวะโลหิตจางได้อีกด้วย โรคหรือภาวะที่ทำให้เกิดทั้ง 2 type นี้ได้ เช่น systemic hypertension ที่ส่งผลต่อไต, cardiac shock, low cardiac output, systemic hypotension ที่ทำให้เกิด renal perfusion ลดลง, systemic arterial thromboembolism ที่ทำให้เกิด renal infarction, การเป็นโรคพยาธิหนอนหัวใจหรือ caval syndrome ที่ทำให้เกิด glomerulonephritis หรือ AKI เป็นต้น อุบัติการณ์ของทั้ง 2 type นี้ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน อย่างไรก็ตามพบว่าในสุนัขและแมวที่มีอายุมากร่วมกับการมีโรคหัวใจเป็นโรคประจำตัวจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคไตได้มากกว่าปกติ การให้ยาในกลุ่ม ACE inhibitor (ACEIs) ซึ่งมีความจำเป็นอย่างมากในการจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวและความดันสูงส่งผลเสียต่อไตหากให้ยาเกินขนาด (เกิน 70 เท่าของปริมาณที่ควรให้) หรือให้ในกรณีที่สัตว์มีภาวะแห้งน้ำ นอกจากนี้ ยาที่ออกฤทธิ์บริเวณ loop (loop diuretic) เช่น furosemide หากให้ในปริมาณที่สูงจะส่งผลเสียต่อการทำงานของไต และกระตุ้นการทำงานของ RAAS ซึ่งส่งผลเสียต่อไตเช่นกัน ดังนั้นหากต้องการลดผลเสียที่เกิดจากยาขับน้ำในกลุ่มสัตว์ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวควรมีการปรับใช้ยาขับน้ำอย่างเหมาะสม ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นว่ายังไม่มีการศึกษาอุบัติการณ์ของ 2 type นี้ในสุนัขและแมวอย่างชัดเจน แต่อนุมานได้จากการสังเกตจำนวนสัตว์ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติเพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของโรคหัวใจ ในการศึกษาหนึ่งพบว่า 50% ของสุนัข 124 ตัวที่มีปัญหา chronic valvular heart disease มีภาวะ azotemia (ค่าเลือด BUN และ creatinine สูง) และพบว่าในสุนัขที่มีความรุนแรงของโรคหัวใจสูงมักพบว่ามีค่า BUN และ creatinine สูง และมี GFR ต่ำกว่าสุนัขที่ป่วยในระยะต้น ๆ ในส่วนของแมว พบว่าแมวที่มีปัญหาโรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว (hypertrophic cardiomyopathy) มักพบภาวะ azotemia ถึง 59% โดยทั้งสองการศึกษานี้พบว่าการเกิดภาวะ azotemia อาจเกิดขึ้นได้จากการให้ยาที่มีผลต่อการทำงานของไตเพื่อควบคุมการทำงานของหัวใจ เช่น ACEIs และยาขับน้ำเป็นต้น จึงควรมีการศึกษาต่อถึงผลกระทบจากหัวใจสู่ไตโดยตรงในอนาคต

ความผิดปกติของการทำงานของไตซึ่งส่งผลให้เกิดความเสียหายที่หัวใจ (type 3 และ type 4) สามารถเกิดได้จากความผิดปกติของ electrolyte เช่น การมี potassium ในเลือดสูงเกิน (hyperkalemia) ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้จาก AKI และ CKD นอกจากนี้ยังส่งผลให้เกิดภาวะการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ (cardiac arrhythmias) มีการใช้ยาเพื่อช่วยในการรักษาโรคหัวใจ เช่น digoxin, enalapril, atenolol ซึ่งมีการขับทิ้งที่บริเวณไต และจากการทำงานที่ผิดปกติของไตอาจส่งผลให้มีการขับทิ้งยาลดลง เหลือยาคงค้างในกระแสเลือดอยู่ นำไปสู่การเกิดความเป็นพิษต่าง ๆ เช่น การเต้นผิดจังหวะของหัวใจ ความดันต่ำ และทำให้การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจแย่ลง สัตว์ป่วยที่มีการทำงานผิดปกติของไตรุนแรงมักพบว่ามีปริมาณสารน้ำและความสามารถในการไหลเวียนโลหิตที่ผิดปกติ ความเสียหายที่ไตสามารถนำไปสู่การมีปริมาณน้ำในร่างกายที่สูงซึ่งอาจทำให้เกิดการคงค้างของน้ำในร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสัตว์ที่มีความผิดปกติของหัวใจร่วมด้วย นอกจากนี้ CKD ยังทำให้เกิดภาวะความดันสูง ซึ่งนำไปสู่การขยายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และการเกิดภาวะ azotemia สามารถส่งผลเสียต่อ cardiac myocyte อีกด้วย โรคหรือภาวะที่ทำให้เกิดทั้ง 2 type นี้ได้ เช่น โรคไตที่ทำให้เกิดความดันสูงทั่วร่างกาย นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของ afterload, left ventricular hypertrophy การได้รับสารน้ำที่มากเกินไปส่งผลให้เกิดความดันสูงทั่วร่างกายหรือการคงค้างของน้ำในร่างกาย การมีปริมาณ potassium ในกระแสเลือดมากเกินไปจนทำให้เกิดการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ การลดการขับทิ้งยาที่ไตจนทำให้เกิดความเป็นพิษ (เช่น digoxin) การขาดเลือด ขาดสารอาหารหรือการอาเจียนที่ทำให้ปริมาณสารน้ำในร่างกายลดลงและลด cardiac output และ perfusion เป็นต้น

ความผิดปกติของระบบภายในร่างกายที่ส่งผลให้เกิดความเสียหายทั้งต่อหัวใจและไต (type 5) โรคหรือภาวะที่ทำให้เกิดขึ้นได้แก่ sepsis และโรคติดเชื้อต่าง ๆ ในสัตว์ป่วยที่มีความผิดปกติของหัวใจและไตในระยะต้น ๆ เช่น primary glomerular disease และ myxomatous mitral valve degeneration เมื่อสัตว์ที่มีภาวะดังกล่าวเกิดโรคติดเชื้อหรือเกิดภาวะ sepsis ขึ้น จะมีโอกาสโน้มนำให้เกิดความเสียหายทั้งต่อไตและหัวใจเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามยังไม่มีการนิยามการเกิดภาวะนี้อย่างชัดเจนและยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจนในสุนัขและแมว

การซักประวัติและการตรวจร่างกายช่วยให้เราสามารถประเมินได้อย่างคร่าว ๆ ว่าไตหรือหัวใจที่เป็นสาเหตุตั้งต้น รวมไปถึงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันหรือเรื้อรัง เช่น สัตว์ป่วยสงสัยว่ามีการขาดเลือดที่หัวใจแบบเฉียบพลันซึ่งอาจโน้มนำให้เกิดการทำงานที่ผิดปกติของหัวใจอย่างรุนแรงและอาจทำให้เกิดความเสียหายที่ไต หรือ สัตว์ป่วยมาด้วยอาการอาเจียนและท้องเสียอย่างเฉียบพลันและรุนแรงซึ่งอาจทำให้เกิดความเสียหายที่ไตอย่างเฉียบพลันเป็นต้น นอกจากนี้การซักประวัติเกี่ยวกับยาที่กินอยู่หรือค่าเลือดที่เคยตรวจอาจช่วยในการประเมินได้อีกด้วย การตรวจพบว่าสัตว์ป่วยมีภาวะน้ำคงค้างในร่างกายหรือตามพื้นที่ต่าง ๆ เช่น น้ำในเยื่อหุ้มปอด น้ำในช่องท้อง หรืออาจพบการบวมตามรยางค์ต่าง ๆ การพบเสียงปอดแบบ crackle ความดันต่ำ อ่อนแรง อัตราการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ อาจช่วยในการประเมินสภาพสัตว์เบื้องต้นได้อีกด้วย

Biomarker หรือ สารภายในร่างกายที่ช่วยในการวัดและประเมินเพื่อเป็นตัวบ่งชี้ของโรค ในภาวะ cardiorenal syndrome สามารถช่วยบอกถึงระดับความรุนแรงของโรคที่กำลังเกิดขึ้น และ ใช้ในการประเมินความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากผลกระทบของโรค นอกจากนี้ยังใช้ในการพยากรณ์ผลที่จะตามมาและแนวทางการรักษาได้อีกด้วย โดยสามารถตรวจได้จากเลือดและปัสสาวะของสัตว์ป่วย เช่น การใช้ serum creatinine ในการประเมิน GFR และการใช้ serum และ urine albumin และปริมาณโปรตีนในร่างกายเพื่อประเมินความสามารถในการผ่านของ glomerular ปริมาณ glucose ในปัสสาวะและความเข้มข้นของกรดอะมิโนใช้ในการประเมินการทำงานของ proximal tubule ส่วน serum electrolyte และ ความเข้มข้นของ bicarbonate สามารถบ่งบอกความสามารถในการทำงานของไตเพื่อควบคุมสมดุลกรด-ด่างและ electrolyte ความถ่วงจำเพาะในปัสสาวะช่วยในการประเมินความสามารถในการสร้างปัสสาวะของไต เป็นต้น

การใช้ภาพรังสีวินิจฉัยเพื่อช่วยในการประเมินการทำงานของหัวใจเป็นสิ่งสำคัญ โดยสามารถใช้เพื่อดูสภาพทางกายวิภาคและความสามารถในการทำงานของหัวใจ โดยใช้ร่วมกับการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การทำ Electrocardiography และการตรวจเลือด เมื่อใช้ข้อมูลต่าง ๆ ประกอบกันสามารถบอกได้ถึงสภาพการณ์ปัจจุบัน สาเหตุ ความรุนแรง และผลที่จะตามมาได้ โดยทั่วไปการทำรังสีวินิจฉัยในช่องอกมีจุดประสงค์เพื่อดูเงาของหัวใจ (cardiac silhouette) ลักษณะของเส้นเลือด (vascular structure) และลักษณะของเนื้อปอด (lung parenchymal pattern) โดยหากพบว่ามีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวควรมีการทำ echocardiography เพื่อประเมินสภาพและการทำงานของหัวใจ การประเมินสภาพสัตว์จากภาพรังสีวินิจฉัยอย่างต่อเนื่องช่วยในการประเมินความเจ็บป่วยและพยากรณ์โรคในสุนัขและแมวที่เป็นโรคหัวใจได้

การทำ ultrasound ภายในช่องท้องช่วยในการประเมินสภาพของไตและทางเดินปัสสาวะ ถุงน้ำในไต การอุดตันที่ไต นิ่ว การขยายของกรวยไตและท่อทางเดินปัสสาวะ และช่วยในการวินิจฉัยการเกิดกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) lymphoma หรือการเกิดความเป็นพิษจาก ethylene glycol เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของการวินิจฉัยด้วยการ ultrasound คือ ขาดความไวต่อการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยของกรวยไตและท่อทางเดินปัสสาวะ การใช้ contrast เช่น excretory urogram หรืออาจใช้เทคนิคพิเศษเพิ่มเติม เช่น computerised tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) ร่วมด้วยอาจช่วยในการวินิจฉัยมากขึ้น

การรักษาและการจัดการ cardiorenal syndrome ค่อนข้างเป็นเรื่องท้าทายเนื่องจากการรักษาโรคไตมักขึ้นอยู่กับการให้สารน้ำและติดตามปริมาณและคุณภาพของโปรตีนและฟอสฟอรัสที่ได้รับ ในขณะเดียวกันสัตว์ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจล้มเหลวจำเป็นต้องได้รับยาขับน้ำและควรมีการเสริมโปรตีนให้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสัตว์ที่มีภาวะน้ำคงค้างภายในร่างกาย เช่น pulmonary edema และ cardiac cachexia สิ่งสำคัญในการจัดการกับ cardiorenal syndrome คือการเข้าใจถึงแนวโน้มของการเกิดภาวะ azotemia ที่สามารถเกิดขึ้นได้ในสัตว์ที่ได้รับยาขับน้ำ การเข้าใจถึงผลดีและผลเสียของการใช้ยาในกลุ่ม ACEIs ซึ่งมีผลต่อสภาพของไตและหัวใจในขณะนั้น และการเกิดภาวะความดันสูงทั่วร่างกายที่ส่งผลกระทบต่ออวัยวะทั้งสองอย่าง จึงกล่าวได้ว่า ทั้งหัวใจและไตได้รับผลกระทบจากปริมาณสารน้ำเข้าเส้นเลือดที่ไม่เหมาะสม ความดันเลือดทั่วร่างกาย และการใช้ยาต่าง ๆ เช่น ยาขับน้ำ ยาขยายหลอดเลือด เป็นต้น นอกจากการใช้ยาในกลุ่ม ACEIs แล้ว ยังมีงานวิจัยที่น่าสนใจเกี่ยวกับการจัดการกับ cardiorenal syndrome ในแมวโดยการให้ยา telmisartan เป็นระยะเวลานาน และเฝ้าติดตามเพื่อเปรียบเทียบก่อนและหลังการให้ยาของภาวะบ่งชี้ (indicators) ที่บ่งบอกถึงการพัฒนาของโรคหลายค่า เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ และค่าพารามิเตอร์จากการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiographic parameters) พบว่าในแมวกลุ่มที่มีการให้ยา telmisartan เป็นระยะเวลานาน (90 วัน) ค่อย ๆ มีค่า UP/C ratio และ left artium (LA) diameter ที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง จึงกล่าวได้ว่าการให้ยา telmisartan ส่งผลดีต่อการรักษาโรค ช่วยให้แมวมีภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะลดน้อยลง และมีแนวโน้มที่จะมีอัตราการรอดชีวิตที่ยาวนานมากยิ่งขึ้นอีกด้วย

การรักษาโรคหัวใจล้มเหลวทั้งเฉียบพลันและเรื้อรังมักเกี่ยวข้องกับการใช้ยาขับน้ำ เช่น furosemide และ hydrochlorothiazide ยาขยายหลอดเลือด เช่น ACEIs, amlodipine, diltiazem, nitroglycerin, hydralazine และ nitroprusside ยาต้านการทำงานของ neurohormone เช่น ACEIs, spironolactone ยาในกลุ่ม beta blocker เช่น atenolol และ propanolol และยาในกลุ่ม positive inotrope เช่น digoxin, dobutamine, pimobendan ในขณะที่การรักษาโรคไตมักเกี่ยวข้องกับการให้สารน้ำ การลดความถี่ของการใช้ยาขับน้ำเพื่อการรักษาภาวะน้ำเกินในร่างกาย (volume overload) และภาวะ potassium ในเลือดสูง การใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACEIs หรือ angiotensin receptor blockers (ARBs) เช่น telmisartan การใช้ยาลดกรดและเคลือบกระเพาะอาหาร การใช้สารกระตุ้นการสร้าง erythropoietin การใช้ยาในกลุ่ม phosphate binder และการปรับอาหาร โดยมีหลักในการรักษาคือ การรักษาปริมาณสารน้ำในเลือดและความดันให้เหมาะสม เพียงพอต่อการไหลเวียนโลหิตที่ไต (renal perfusion) และต้องหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะน้ำเกินและความไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลท์ ซึ่งตรงข้ามกับการรักษาสัตว์ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวซึ่งมีเป้าหมายในการรักษาคือลดการให้สารน้ำเข้าเส้นเลือดและลด hydrostatic pressure ผ่านการใช้ยาขับน้ำ ดังนั้น สิ่งที่จำเป็นสำหรับทั้งไตและหัวใจคือการรักษาความสมดุลของปริมาณน้ำในร่างกาย โดยการลดปริมาณน้ำในร่างกายมากเกินไปในกรณีโรคหัวใจล้มเหลวหรือการเพิ่มปริมาณน้ำที่มากเกินไปในกรณีโรคไตวายเฉียบพลันและเรื้อรังสามารถนำไปสู่ผลกระทบที่ตามมาต่ออวัยวะอื่น ๆ ได้อีกด้วย การรักษา cardiorenal syndrome จึงจำเป็นต้องมีการประเมินการเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตและหัวใจอย่างสม่ำเสมอ และควรเข้าใจกระบวนการเกิดพยาธิสภาพวิทยาของทั้งสองอวัยวะนี้ นอกจากนี้ ต้องจัดการปัญหาที่ต้นเหตุของการเกิดความผิดปกติไปพร้อมกับพยายามลดความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นได้ที่อวัยวะทั้งสอง