รู้เท่าทัน…พร้อมรับมือกับโรค Ehrlichiosis ในสุนัข
รศ.น.สพ.ดร.ปิยนันท์ ทวีถาวรสวัสดิ์
ในแต่ละปีมีสุนัขป่วยด้วยโรคพยาธิเม็ดเลือดชนิดต่าง ๆ เป็นจำนวนมาก
โรคเหล่านี้มีเห็บเป็นพาหะนำโรค ซึ่งประเทศไทยเป็นประเทศในแถบร้อนชื้น
จึงเหมาะแก่การเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนของเห็บ จึงทำให้พบโรคกลุ่มนี้ได้มาก ซึ่งโรคดังกล่าว
ได้แก่ โรค Ehrlichiosis, Babesiosis, Hepatozoonosis, และ Anaplasmosis
ซึ่งระยะเวลาการถ่ายทอดเชื้อจากเห็บสู่สุนัข จะแตกต่างกันไปตามชนิดของพยาธิเม็ดเลือด เช่น
E. canis ใช้ระยะเวลาในการส่งผ่านเชื้อ 12 - 24 ชั่วโมง
Anaplasma sp. ใช้ระยะเวลาในการส่งผ่านเชื้อ 24 ชั่วโมง
Babesia sp. ใช้ระยะเวลาในการส่งผ่านเชื้อ 48 - 96 ชั่วโมง
ประเทศไทยมีการศึกษาเกี่ยวกับระบาดวิทยาของโรคกันอย่างแพร่หลาย เช่น
ในจังหวัดขอนแก่นมีการศึกษาโรคที่เกิดจากเห็บเป็นพาหะในสุนัขจรจัด พบอุบัติการณ์ของโรคพยาธิเม็ดเลือดชนิด Ehrlichiosis และ Babesiosis คิดเป็น 28.57 %
(Juasook et al., 2016) มีรายงานการติดพยาธิเม็ดเลือดในสุนัขที่มีเจ้าของล่าสุดในปี พ.ศ. 2562 ที่มีการเก็บรวบรวมข้อมูลจากแล็ปเอกชนแห่งหนึ่งในกรุงเทพฯและปริมณฑล
โดยเป็นการตรวจหาพยาธิเม็ดเลือดด้วยวิธี Buffy coat thin blood smear ย้อมสีไรท์ยิมซ่าจากจำนวนตัวอย่าง 79,510 ตัวอย่าง ผลการศึกษาพบ E. canis 3,542 ตัวอย่าง คิดเป็น 4.45%, B. canis 743 ตัวอย่าง คิดเป็น 0.93%, H. canis 668 ตัวอย่าง คิดเป็น 0.84% และ Anaplasma sp. 65 ตัวอย่าง คิดเป็น 0.08% ซึ่งเมื่อเทียบกับข้อมูลการศึกษาในสุนัขจรจัด ที่มีจำนวนตัวอย่างสูง
ทำให้ผลที่พบย่อมสูงกว่าสุนัขที่มีเจ้าของดูแล นอกจากนี้วิธีการตรวจวินิจฉัยก็เป็นอีกหนึ่งปัจจัยในการบอกถึงจำนวนการติดโรคที่แท้จริง
โรค Ehrlichiosis มีการติดต่อโดยอาศัยเห็บสุนัข Rhipicephalus sanguineus หรือ Brown dog tick ซึ่งการถ่ายทอดเชื้อในเห็บเป็นแบบ transstadial transmission แต่จะไม่สามารถส่งผ่านแบบ transovarial transmission ได้ ดังนั้นเห็บทุกระยะสามารถนำโรคได้ตั้งแต่ระยะตัวอ่อน (larva) ตัวกลางวัย (nymph) และตัวเต็มวัย (adult) โดยที่เห็บระยะตัวอ่อนดูดเลือดสุนัขที่มีเชื้อ E. canis แล้วส่งต่อไปยังตัวกลางวัย และตัวเต็มวัยได้ นอกจากนี้เชื้อยังสามารถถ่ายทอดผ่านทางการให้เลือดได้เช่นกัน หลังจากเชื้อ E. canis เข้าสู่ร่างกายสัตว์ จะแบ่งระยะความก่อโรคออกเป็น 3 ระยะ ดังนี้
ระยะเฉียบพลัน (acute)
ระยะนี้จะมีระยะฟักตัวอยู่ที่ 8-20 วัน โดยเชื้อจะเข้าไปเพิ่มจำนวนใน reticuloendothelial
cells, lymphocyte และ monocyte ลักษณะของเชื้อที่พบใน monocyte จะมีอยู่ 3 รูปแบบ คือ ระยะที่ 1 elementary body เชื้อจะมีขนาดประมาณ 0.5 ไมครอน ต่อมาเชื้อจะแบ่งตัวเพิ่มขนาดเป็น ระยะ initial body ที่มีขนาดใหญ่ขึ้นประมาณ 1-2.5 ไมครอน และระยะ morulae (รูปที่ 1) ที่เชื้อจะมีขนาดใหญ่มากกว่า 4 ไมครอน สามารถมองเห็นได้ชัดเจน (ตรวจดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์ กำลังขยาย 1,000 เท่า) ซึ่งเชื้ออาจโน้มนำให้เกิดภาวะหลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) ขึ้นได้ สำหรับกลไกที่ทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำนั้น อาจเกิดจากระบบภูมิคุ้มกันเพิ่มการเก็บกินเกล็ดเลือด หรือเกิดจาก Platelet-associate IgG ซึ่งจะจดจำโปรตีนของเกล็ดเลือดของสุนัขที่ติดเชื้อ E. canis ทำให้เกล็ดเลือดถูกทำลาย ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้สุนัขเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) อาการทางคลินิกที่พบ ได้แก่ ไข้สูง ซึม เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย อาจมีจุดเลือดออกตามผิวหนัง อาการเกี่ยวกับโรคตาก็เป็นอีกอาการที่พบได้บ่อยขึ้น ยกตัวอย่างเช่น anterior uveitis, chorioretinitis, papilledema, retinal hemorrhage และ bullous retinal detachment บางครั้งอาจพบว่าสุนัขตาบอด เนื่องจาก blood hyperviscosity ทำให้เกิด subretinal hemorrhage และ retinal detachment นอกจากนี้สุนัขบางตัวอาจมีอาการทางประสาทร่วมได้ เช่น การเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) หรือเกิดเลือดออกที่เยื่อหุ้มสมอง (meningeal bleeding)
ระยะไม่ปรากฏอาการทางคลินิก (subclinical)
ระยะนี้สุนัขจะไม่แสดงอาการทางคลินิก
ส่วนใหญ่มักได้รับการรักษาจากระยะเฉียบพลันแต่เจ้าของหยุดให้ยา หรือสุนัขได้รับยาไม่ต่อเนื่อง
เนื่องจากเจ้าของเห็นว่าสุนัขมีอาการดีใกล้เคียงปกติแล้ว
ระยะเรื้อรัง (chronic)
ปัจจุบันยังไม่สามารถอธิบายถึงการพัฒนาจากระยะ subclinical มาสู่ระยะ chronic ได้ชัดเจน บางอาการในระยะนี้จะคล้ายกับอาการในระยะเฉียบพลัน แต่สิ่งที่เห็นชัดเจนคือเยื่อเมือกซีด น้ำหนักลด และอ่อนเพลียอย่างเห็นได้ชัด รวมถึงการมีเลือดกำเดาออกแบบข้างเดียว (unilateral epistaxis) ระยะนี้เป็นระยะที่เชื้อเข้าสู่ไขกระดูกแล้ว จะไปกดการสร้างเม็ดเลือดทุกชนิด ทำให้เกิดภาวะ pancytopenia
การตรวจวินิจฉัย
สำหรับการตรวจ E. canis ในบ้านเรานิยมใช้วิธีการตรวจ ดังนี้
1. การตรวจด้วยวิธี buffy coat thin blood smear ย้อมด้วยสี Wright’s giemsa
วิธีนี้เหมาะสำหรับการตรวจหาเชื้อ E. canis ในระยะเฉียบพลัน เนื่องจากเป็นระยะที่เชื้อเริ่มเพิ่มปริมาณในกระแสเลือด ประกอบกับสัตว์เริ่มแสดงอาการทางคลินิก (ดังรูปที่ 1) แต่ข้อจำกัดของการตรวจด้วยวิธีนี้คือ ระยะที่ตรวจพบโดยเฉพาะอย่างยิ่งระยะ morulae จะตรวจพบเพียง 4 เปอร์เซ็นต์ของระยะการตรวจเจอเชื้อในกระแสเลือด และผู้ตรวจต้องมีความชำนาญสูง
รูปที่ 1: ระยะ Morulae ใน monocyte (ลูกศร) ที่ย้อมด้วยสี Wright’s giemsa
2. การตรวจทางซีรัมวิทยาด้วยชุดทดสอบสำเร็จรูปเป็นการตรวจ แอนติบอดี ของเชื้อ Ehrlichia canis
ภายหลังจากที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ระบบภูมิคุ้มกันจะเริ่มพัฒนาตั้งแต่วันที่ 4-7 ของการติดเชื้อ ซึ่งแอนติบอดีที่สร้างขึ้นเป็นชนิด IgM และ Ig A ในขณะที่แอนติบอดีชนิด IgG เริ่มตรวจพบได้ตั้งแต่วันที่ 15 หลังการติดเชื้อ เนื่องจากชุดทดสอบเป็นการตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgG ดังนั้นในระยะแบบเฉียบพลัน ถ้าวินิจฉัยด้วยชุดทดสอบเพียงอย่างเดียว จะมีโอกาสให้ผลลบลวง (false negative) ได้ นอกจากนี้แอนติบอดีดังกล่าวยังสามารถอยู่ในกระแสเลือดได้นาน 6-9 เดือน จึงไม่เหมาะสำหรับใช้ในการตรวจหาเชื้ออีกครั้งหลังการรักษา เพราะอาจยังคงให้ผลบวกลวง (false positive) อยู่ ดังนั้นชุดทดสอบโรคนี้ สามารถใช้เป็น screening test ได้ แต่อย่างไรก็ตามควรพิจารณาร่วมกับการแสดงอาการทางคลินิกของสัตว์ด้วย
3. การตรวจด้วยวิธี PCR (Polymerase chain reaction)
เป็นวิธีที่กำลังได้รับความนิยมสูง เนื่องจากเป็นการตรวจหา DNA ของเชื้อ E. canis โดยตรง จึงเหมาะสำหรับการตรวจหาเชื้อตั้งแต่ในระยะเริ่มต้นของการติดเชื้อ เคยมีรายงานการตรวจพบเชื้อที่เร็วที่สุด คือ 4 -10 วัน ภายหลังการติดเชื้อ E. canis
นอกจากนี้การใช้ตัวอย่างจากม้ามในการทำ PCR พบว่ามีความไวสูงกว่าการใช้ตัวอย่างของเลือดและจากไขกระดูก และในบางกรณีที่ไม่มีตัวอย่างเลือดอาจใช้ตัวอย่างซีรัมแทน ซึ่งมีการศึกษาของ Mylonakis และคณะในปี ค.ศ. 2009 ที่สามารถตรวจพบเชื้อ E. canis จากการตรวจตัวอย่างซีรัม คิดเป็น 63.1 เปอร์เซ็นต์ (24 ตัวอย่างจากทั้งหมด 38 ตัวอย่าง) และปัจจุบันมีการพัฒนาเทคโนโลยีในการตรวจ คือ การใช้ Real-time PCR ซึ่งข้อดีของการใช้เทคโนโลยีชนิดนี้ คือสามารถจำแนก species และ strain ของเชื้อ Ehrlichia ได้ทันทีและรวดเร็ว
การรักษาโรค Ehrlichiosis
การรักษาในปัจจุบันที่มีการใช้ Doxycycline ขนาด 5 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง หรือ ขนาด 10 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง ติดต่อกันเป็นเวลา 1 เดือน ซึ่งโดยทั่วไป กรณีที่เป็น acute ehrlichiosis สุนัขมักตอบสนองอย่างดีต่อการให้ Doxycycline ไปแล้วประมาณ 1 - 2 วัน แต่หากยังพบว่าสุนัขมีอาการทางคลินิกอื่น ๆ อยู่ ควรพิจารณาถึงการติดพยาธิเม็ดเลือดชนิดอื่น ๆ หรือการป่วยจากโรคอื่นที่ไม่ใช่พยาธิเม็ดเลือดร่วมด้วย และกรณีที่สุนัขมีอาการของ immune mediated แนะนำให้พิจารณาให้ยา steroid เช่น prednisolone ร่วมด้วย ส่วนในรายที่มีภาวะโลหิตจางจำเป็นต้องมีการให้เลือดเพิ่มเติม
นอกเหนือจากการใช้ Doxycycline แล้ว ยังมีการศึกษาที่ได้ใช้ยา Rifampicin ขนาด 15 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 7 วัน ที่พบว่า ให้ผลในสุนัขที่ทดลองให้ติดเชื้อจำนวน 2 ตัว โดยทำการตรวจหาเชื้อในกระแสเลือดด้วยวิธี PCR ให้ผลลบ นอกจากนี้มีการศึกษาในขนาดยา 10 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ ในการรักษา E. canis จากสุนัขที่ทดลองให้ติดเชื้อ จำนวน 5 ตัว โดยที่อาการทางคลินิกค่อนข้างเป็นที่น่าพอใจทั้งหมด แต่เมื่อตรวจหาเชื้อในกระแสเลือดด้วยวิธี PCR ยังตรวจพบเชื้อ 3 ตัว ซึ่งยา Rifampicin ให้ผลการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ติด E. chaffeensis ส่วนยา Imidocarb dipropionate ไม่สามารถกำจัดเชื้อ Ehrlichia ในกระแสเลือดได้ทั้งหมด ทั้งที่ช่วยให้สุนัขบางตัวมีอาการทางคลินิกดีขึ้น
การป้องกันโรค
สิ่งสำคัญที่สุด คือ การควบคุมเห็บ ซึ่งหากเราสามารถควบคุมเห็บได้ ก็จะตัดวงจรการติดโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากเห็บเป็นพาหะนำโรคที่สำคัญ ดังนั้นในการรักษาทั่วไปของโรคนี้ นอกเหนือจากการรักษาตามอาการแล้ว สัตวแพทย์ยังควรแนะนำเจ้าของ เกี่ยวกับเรื่องการควบคุมเห็บควบคู่กันไปด้วย เพราะจากข้อมูลข้างต้นที่จะเห็นว่าเห็บสามารถส่งเชื้อผ่านมายังสุนัขใช้เวลาไม่ถึง 24 ชั่วโมง ดังนั้นโอกาสที่สุนัขจะติดโรคซ้ำจึงเป็นเรื่องง่ายมาก