Feline injection site sarcomas หรือ FISS เป็นก้อนเนื้อชนิดร้ายแรง
(malignant tumor) ในแมว อยู่ในกลุ่ม mesenchymal
ที่มีต้นกำเนิดมาจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue)
เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น การทำวัคซีน การให้ยาในกลุ่มสเตียรอยด์กับ
NSAIDs การให้ยาฆ่าเชื้อเป็นระยะเวลานาน การใช้ยา lufenuron การฝังไมโครชิพ
และการตอบสนองการอักเสบจากไหมเย็บชนิดไม่ละลาย เป็นต้น
ซึ่งการทำวัคซีนเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด
ทั้งนี้ข้อมูลทางระบาดวิทยาในปัจจุบันระบุว่าความชุกของการเกิด FISS
ค่อนข้างหลากหลาย มีทั้งน้อยกว่า 1 เคสในแมว 10,000 ตัวที่ทำวัคซีน
และพบได้ 1 เคสในแมวที่ทำวัคซีน 1,000 ตัว
นอกจากนี้งานวิจัยบางฉบับยังระบุว่าส่วนใหญ่ FISS
มักเกิดขึ้นหลังแมวได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสลิวคีเมียในแมว
(FeLV) อย่างไรก็ตามมีการระบุเพิ่มเติมว่าในบางกรณีก็พบ FISS
ในแมวหลังได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสโรคเม็ดเลือดทุกชนิดต่ำในแมว (FPV)
วัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ (FHV) และวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสคาลิซี
(FCV)
การเกิดโรค
FISS จะเกิดบริเวณตำแหน่งที่นิยมใช้ในการฉีดวัคซีนแมว เช่น
พื้นที่ระหว่างสะบัก ทรวงอกด้านข้าง ท้อง พื้นที่ตามแนวกระดูกสันหลัง
และกล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านหลังของขาหลัง เป็นต้น
เป็นเนื้องอกที่มีความรุนแรงเฉพาะจุด
มีคุณสมบัติแตกต่างจากการเกิดเนื้องอกชนิด sarcoma
ที่ไม่ได้เกิดจากการฉีดยา (non-injection site sarcoma) หลายประการ
ทั้งการขยายขนาดที่เร็วกว่า มีความเร็วในการแพร่กระจายมากกว่า
และตำแหน่งเนื้อเยื่อต้นกำเนิดซึ่งมักเกิดในชั้นใต้ผิวหนังหรือชั้นกล้ามเนื้อ
ต่างจาก non-FISS ที่เกิดในชั้นผิวหนัง
ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเกี่ยวกับพยาธิกำเนิดของ FISS
มีเพียงสมมติฐานที่เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางที่สุดซึ่งเชื่อว่าการกระตุ้นใด
ๆ
ก็ตามที่ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังในชั้นใต้ผิวหนังบริเวณที่ได้รับวัคซีนสามารถนำไปสู่การสร้างและเพิ่มจำนวนเซลล์ใหม่รอบ
fibroblast และ myofibroblast
เมื่อถึงจุดหนึ่งที่กระบวนดังกล่าวไม่สามารถควบคุมได้ก็จะส่งผลให้เกิดการพัฒนาไปเป็นเนื้องอกในภายหลัง
โดยอ้างอิงข้อมูลจากภาพทางจุลกายวิภาคของ FISS
ที่พบการเกาะกลุ่มล้อมรอบของเซลล์อักเสบบริเวณใจกลางเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว
ได้แก่ lymphocyte macrophage และ multinucleated giant cell พบว่าภายใน
macrophage มีสาร aluminum และ oxygen ซึ่งเกี่ยวข้องกับ aluminum
hydroxide ที่มักใช้เป็น adjuvant ในการผลิตวัคซีนหลายชนิด และผลการย้อม
immunohistochemistry ที่พบ Cyclooxygenase 2 (COX-2)
ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่พบได้ในกระบวนการอักเสบ
การวินิจฉัย
เบื้องต้นทำได้ด้วยการซักประวัติการให้วัคซีนแมวกับระยะเวลาที่สังเกตเห็นก้อนเนื้อ
สังเกตลักษณะของก้อนเนื้อ โดย FISS
มักเป็นก้อนปูดบวมจากชั้นใต้ผิวหนังบริเวณที่ถูกกระตุ้นหรือฉีดยา
เนื้อสัมผัสค่อนข้างแข็ง มีขอบเขตก้อนเนื้อให้เห็นชัดเจนและยึดอยู่กับที่
ไม่สามารถขยับตัวก้อนไปบริเวณอื่นได้ หรือทำ fine-needle aspiration
เพื่อนำตัวอย่างไปดูเซลล์ผ่านกล้องจุลทรรศน์
ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยแยกแยะอาการอื่น ๆ เช่น การเกิดฝี
และเนื้องอกชนิดอื่น ๆ เป็นต้น
ส่วนการวินิจฉัยเพิ่มเติมสามารถตรวจด้วยวิธีทางรังสีวิทยา
หรือส่งตัวอย่างชิ้นเนื้อไปตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยข้อมูลจาก
Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force (VAFSTF)
ได้แนะนำว่าควรเก็บตัวอย่างจากหลายตำแหน่งของก้อนเนื้อเพราะตัวก้อนเนื้อค่อนข้างมีความหลากหลาย
และควรใช้วิธี incisional biopsy มากกว่าการทำ excisional biopsy
เนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้สามารถเกิดขึ้นใหม่ได้อีกครั้งอย่างรวดเร็วหากมีการตัดออกบริเวณขอบของก้อนเนื้อ
ซึ่งอาจทำให้เกิดความยากลำบากในการรักษาในอนาคต นอกจากนี้ VAFSTF
ยังชี้แนะแนวทางการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อตำแหน่งที่สงสัยว่าอาจเป็น FISS
ด้วยหลักการ 3-2-1 กล่าวคือ 3 หมายถึง ก้อนเนื้อนั้นคงอยู่มาประมาณ 3
เดือนขึ้นไป 2 หมายถึง ก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร
และ 1 หมายถึง ก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่ขึ้นภายใน 1
เดือนหลังแมวได้รับการฉีดยาหรือฉีดวัคซีน
นอกเหนือจากที่กล่าวไว้ข้างต้นว่าพบเซลล์อักเสบชนิดต่าง ๆ กับพบสาร
adjuvant ของวัคซีนใน macrophage แล้ว
ยังพบกระบวนการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติ
รูปร่างหรือขนาดของเซลล์ไม่สม่ำเสมอกัน มีความแตกต่างชัดเจน
และพบลักษณะก้อนเนื้อร้ายแรงชนิดต่าง ๆ เช่น extraskeletal osteosarcoma,
chondrosarcoma, rhabdomyosarcoma และ fibrosarcoma เป็นต้น ซึ่ง
fibrosarcoma เป็นชนิดที่มีการรายงานบ่อยที่สุดในการเกิด FISS
การรักษา
การรักษา FISS
นั้นค่อนข้างยากเนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้มีการแพร่กระจายเฉพาะจุดอย่างรวดเร็ว
และอัตราการเกิดซ้ำสูงถึง 70% วิธีรักษาที่นิยมใช้เป็นหลักคือการผ่าตัด
ซึ่งจะทำให้มีแนวโน้มการพยากรณ์โรคดีกว่า และเสริมด้วยการรักษารูปแบบอื่น ๆ
เช่น การฉายรังสี และการให้ยาเคมีบำบัด เป็นต้น
ในส่วนของการผ่าตัดแนะนำให้ผ่าตัดก้อนเนื้อออกอย่างน้อย 5
เซนติเมตรจากขอบรอบก้อนเนื้อ ซึ่งจะทำให้สามารถตัดออกได้มากถึง 97%
เพิ่มอัตราการรอดชีวิตถึง 2.5 ปี และโอกาสเกิดซ้ำมีเพียง 14%
ในกรณีที่แมวมีก้อนเนื้อบริเวณปลายขาหรือปลายหางอาจพิจารณาการตัดขาหรือทำร่วมกับการตัดบางส่วนของกระดูกสะโพกด้วย
อย่างไรก็ตามการผ่าตัดแบบ complete excision
ตามที่กล่าวไปนั้นก็ไม่ได้ใช้การรักษา FISS ทุกกรณี ต้องพิจารณาขนาด
ตำแหน่ง และอวัยวะที่ยึดติดร่วมด้วย
ดังนั้นการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอต่อการรักษา ในกรณีที่เกิด
FISS ใกล้ตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดซ้ำสูง แนะนำให้ส่งตรวจตัวอย่างชิ้นเนื้อ
และปรึกษาแผนกเฉพาะทางมะเร็งกับศัลยกรรมเพื่อวางแผนแนวทางการรักษาอย่างถูกต้องและเพื่อการพยากรณ์โรคในอนาคต
ซึ่งจะช่วยประเมินตำแหน่งที่อาจเกิดซ้ำรวมไปถึงอัตราการรอดชีวิต
แม้การผ่าตัดจะส่งผลต่อการพยากรณ์โรคที่ดีในการรักษา FISS
แต่อัตราการเกิดเนื้องอกซ้ำยังคงสูงอยู่ตามที่กล่าวไว้ข้างต้น
การรักษารูปแบบอื่นจึงเข้ามามีบทบาทร่วมด้วย เช่น การฉายรังสีบำบัด
และเคมีบำบัด เป็นต้น
สำหรับวิธีการฉายรังสีบำบัด
ข้อมูลงานวิจัยในอดีตระบุไว้ว่าการฉายรังสีก่อนหรือหลังการผ่าตัดจะช่วยลดอัตราการเกิดเนื้องอกซ้ำ
และยืดระยะเวลาการมีชีวิตรอดของแมวได้มากกว่าเมื่อเทียบกับการใช้วิธีผ่าตัดเพียงอย่างเดียว
การเลือกที่จะทำการฉายรังสีบำบัดก่อนหรือหลังผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับขนาดของก้อนเนื้อ
ตำแหน่งของก้อนเนื้อ และความเป็นไปได้ในการผ่าตัดเป็นบริเวณกว้าง
ในส่วนของการฉายรังสีก่อนผ่าตัดจะทำทุกวันเป็นหลายสัปดาห์จนครบตามกำหนด
แล้วค่อยผ่าตัดหลังจากนั้นประมาณ 2-4 สัปดาห์
ข้อดีคือช่วยลดขอบเขตของก้อนเนื้อก่อนการผ่าตัด
และหากสามารถผ่าเอาก้อนเนื้องอกออกได้ทั้งหมด
การฉายรังสีจะช่วยยืดระยะเวลาของการกลับมาเป็นซ้ำ การแพร่กระจาย
และเพิ่มการรอดชีวิตในแมวด้วย
ส่วนข้อด้อยคือใช้เวลานานทำให้เกิดความล่าช้าในการเข้ารับการผ่าตัด
ซึ่งในช่วงเวลาระหว่างนั้นก็มีโอกาสที่เนื้องอก
จะแพร่กระจายหรือการขยายขนาดขึ้น
ในส่วนของการฉายรังสีบำบัดหลังการผ่าตัดก็ใช้เวลาหลายสัปดาห์เช่นกัน
แต่จะต้องรอให้แผลผ่าตัดหายดีก่อนซึ่งใช้เวลาประมาณ 10-14
วันหลังการผ่าตัดจึงค่อยเริ่มทำ ข้อดีคือไม่ต้องผ่าตัดล่าช้า
สามารถวางแผนการใช้เคมีบำบัดได้อย่างละเอียดเนื่องจากมีผลตรวจยืนยันชิ้นเนื้อเรียบร้อยแล้ว
และในบางกรณียังสามารถรักษาโดยใช้ปริมาณรังสีที่สูงกว่าการฉายก่อนผ่าตัดได้
ซึ่งอาจมีประสิทธิภาพในการควบคุมเนื้องอกในระยะยาวได้มากกว่า
นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยระบุว่าแมวที่ได้รับรังสีบำบัดหลังจากการผ่าตัดมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่าแมวที่ได้รับรังสีบำบัดก่อนผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญอีกด้วย
แต่ก็มีข้อด้อยคือระหว่างการผ่าตัดต้องผ่าเอาก้อนเนื้องอกออกเป็นบริเวณกว้างกว่าเพราะไม่ได้ลดขนาดของก้อนเนื้อก่อนผ่า
จึงมีโอกาสเกิดอาการแทรกซ้อนที่ทำให้แผลผ่าตัดหายช้า
ทำให้การเริ่มโปรแกรมฉายรังสีบำบัดล่าช้าออกไปอีก
ซึ่งอาจส่งผลต่อช่วงระยะเวลาการกลับมาเป็นซ้ำและอัตราการรอดชีวิตของแมว
อย่างไรก็ตามการฉายรังสีบำบัดนั้นมีผลข้างเคียงต่อตัวแมวทั้งระหว่างกระบวนรักษาและหลังจบกระบวนการรักษา
โดยในระยะสั้นอาจพบว่าแมวอาจมีการระคายเคืองทางผิวหนัง เช่น มีผื่นแดง
แผลเรื้อรัง แผลถลอก และขนร่วง เป็นต้น
หรือแสดงอาการอาเจียนและท้องเสียร่วมด้วย
ส่วนผลข้างเคียงระยะยาวยังมีข้อมูลไม่มาก
การใช้เคมีบำบัด มีข้อบ่งใช้คือถ้าเป็น FISS ชนิด high-grade
ที่พบการแพร่กระจายแล้วมักพิจารณาใช้ doxorubicin ร่วมกับการผ่าตัด
แต่หากตัวเนื้องอกมีขนาดใหญ่เกินหรืออยู่ในบริเวณที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาออกได้ง่าย
จะใช้การรักษาแบบประคับประคองแทนด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเท่านั้น เช่น
epirubicin ifosfamide lomustine หรือ doxorubicin ร่วมกับ
cyclophosphamide เป็นต้น
ซึ่งการรักษาแบบนี้มีข้อจำกัดคือมักได้ผลแค่ในระยะสั้นเพราะการตอบสนองต่อยาของแมวมีระยะเวลาจำกัดเพียง
2 เดือนกว่า ๆ ถึง 4 เดือนเท่านั้น
การป้องกัน
ในส่วนของการป้องกันการเกิด FISS
ปัจจุบันยังไม่มีแบบแผนชัดเจนเกี่ยวกับเทคนิคการฉีดวัคซีนเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด
FISS แม้ในอดีต American Association of Feline Practitioners (AAFP)
จะระบุตำแหน่งการฉีดวัคซีนว่าให้ฉีดวัคซีนแมวโดยฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่ขาหลังขวา
ฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสลิวคีเมียในแมวที่ขาหลังซ้าย
และฉีดวัคซีนป้องกันโรคอื่น ๆ ที่ขาหน้าขวา
แต่การฉีดวัคซีนตามตำแหน่งดังกล่าวก็ไม่ได้ลดโอกาสการเกิดเนื้องอกแต่อย่างใด
อย่างไรก็ตามสัตวแพทย์ก็ยังควรบันทึกชนิดของวัคซีน บริษัทที่ผลิต และ
serial number ของวัคซีนที่ฉีดไว้ด้วย
เพื่อให้สามารถเก็บข้อมูลไปศึกษาทางระบาดวิทยาต่อไป
อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำแนวปฏิบัติการฉีดวัคซีนในปัจจุบันรวมถึงข้อถกเถียงที่สามารถนำไปปรับใช้ตามแต่ละกรณีระบุไว้ดังนี้
1. ฉีดวัคซีนบริเวณที่ค่อนไปทางปลายเท้าให้ได้มากที่สุด
เพราะเป็นจุดที่สังเกตความผิดปกติได้ง่าย และหากเกิด FISS
ก็มีโอกาสผ่าตัดเอาก้อนออกหรือตัดขาได้สำเร็จมากกว่า
อย่างไรก็ตามวิธีนี้นำไปปฏิบัติจริงได้ค่อนข้างยาก และมีข้อควรพึงระวัง
ได้แก่ หากเป็นกรณีเกิดเนื้องอกที่ขามากกว่า 1 ขา
การตัดขาก็อาจไม่ใช่ตัวเลือกที่ดีนัก
และการฉีดวัคซีนที่บริเวณปลายขาซึ่งเป็นตำแหน่งเล็ก ๆ
จะทำให้ตัววัคซีนกระจุกรวมกันมากขึ้น
อาจส่งผลให้เกิดเนื้องอกได้ง่ายกว่าปกติ
2. เพิ่มระยะเวลาระหว่างการฉีดวัคซีนแต่ละครั้ง
เนื่องจากวัคซีนหลายชนิดสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันให้คงอยู่ได้เป็นเวลาหลายปี
เป็นการช่วยลดจำนวนครั้งการฉีดวัคซีนตลอดช่วงชีวิตของแมว
อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อรับประกันชัดเจนว่าการเว้นระยะห่างในการฉีดวัคซีนแต่ละครั้งจะช่วยลดโอกาสการเกิด
FISS หรือไม่ และวัคซีนบางชนิด เช่น
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าซึ่งมีระดับภูมิคุ้มกันสูงถึง 3 ปี
แต่ในบางประเทศก็ไม่สามารถกำหนดให้เว้นระยะห่างของการฉีดวัคซีนได้
ยังต้องกำหนดให้ฉีดเป็นประจำทุกปีเนื่องจากเป็นพื้นที่ที่ยังพบการระบาดของโรคอยู่
3. หลีกเลี่ยงการใช้วัคซีนที่มี adjuvant เป็นส่วนประกอบ เพราะ adjuvant
เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเพื่อเหนี่ยวนำให้ร่างกายเกิดกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อในวัคซีน
หากการอักเสบดังกล่าวเรื้อรังอาจทำให้ fibroblast หรือ myofibroblast
มีการตอบสนองจนแบ่งตัวผิดปกติจนนำไปสู่การเกิด FISS ได้
อย่างไรก็ตามความสัมพันธ์ระหว่างหน้าที่ของ adjuvant และกระบวนการเกิด FISS
ยังคงไม่ชัดเจน และแมวแต่ละตัวก็ตอบสนองต่อการฉีดวัคซีนแตกต่างกัน
นอกจากนี้ไม่ว่าวัคซีนชนิดที่มี adjuvant หรือ non-adjuvant
ก็ล้วนทำให้เกิดการอักเสบได้
และยังไม่มีข้อมูลเป็นที่แน่ชัดว่าการฉีดวัคซีนชนิด non-adjuvant
ช่วยลดการเกิด FISS ได้มากกว่าวัคซีนชนิดที่มี adjuvant หรือไม่
4. ฉีดวัคซีนที่ชั้นใต้ผิวหนัง
เพราะเป็นตำแหน่งที่สามารถสังเกตเห็นการเกิดเนื้องอกได้ไวกว่าการฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ
5. ทิ้งวัคซีนให้อุ่นที่อุณหภูมิห้องก่อนทำการฉีด
เนื่องจากการฉีดวัคซีนที่มีอุณหภูมิต่ำอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดเนื้องอกชนิด
sarcoma มากกว่าวัคซีนที่อุณหภูมิห้อง
ถึงแม้ว่าชนิดของวัคซีน บริษัทที่ผลิต
และชนิดของอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำการฉีดวัคซีนอาจไม่มีความเกี่ยวข้องกับการเกิด
FISS
แต่สัตวแพทย์จำเป็นต้องชี้แจงเจ้าของแมวเกี่ยวกับข้อดีและข้อควรระวังในการทำวัคซีน
วางแผนแนวทางการฉีดวัคซีนให้เหมาะสมกับแมวแต่ละตัว
แนะนำเจ้าของให้ดูแลไม่ให้แมวติดโรคสัตว์สู่คนร้ายแรง เช่น โรคพิษสุนัขบ้า
เป็นต้น หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้แมวเกิดการติดเชื้อ เกิด FISS
และอาการแพ้วัคซีนต่าง ๆ เนื่องจากแมวที่เคยเกิด FISS
มาก่อนไม่ควรได้รับวัคซีนอีกในอนาคต
และให้ความรู้แก่เจ้าของแมวเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดเนื้องอก
ให้เจ้าของหมั่นสังเกตและคลำตรวจตามลำตัวแมวบริเวณที่ฉีดวัคซีนไปเป็นประจำเพื่อเฝ้าระวังการเกิด
FISS หากพบว่ามีก้อนเกิดขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งก้อนที่โตให้เห็นภายใน 1
เดือนหลังได้รับวัคซีน
ควรพาแมวไปพบสัตวแพทย์โดยเร็วเพื่อรับการวินิจฉัยและรักษาเชิงรุกต่อไป
นอกจากนี้ในกรณีที่พบว่าแมวเป็น FISS
สัตวแพทย์ต้องพูดคุยทำความเข้าใจกับเจ้าของให้ชัดเจนเกี่ยวกับลักษณะของโรค
แนวโน้มการเกิดซ้ำ ทางเลือกในการรักษา การพยากรณ์โรค
ข้อจำกัดของการรักษาแต่ละวิธี และโอกาสที่จะล้มเหลวในการรักษาด้วย
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
1. Carneiro CS, de Queiroz GF, Pinto ACBCF, Dagli MLZ and Matera JM.
2019. Feline injection site sarcoma: immunohistochemical
characteristics. Journal of Feline Medicine and Surgery. 21(4). 314–321.
2. Intile J and Gareau A. 2021. Feline injection site sarcomas: Risk
factors, Diagnosis, Staging, and Treatment Algorithm.
Todayveterinarypractice. 53-61.
3. The European Advisory Board on Cat Diseases (ABCD). 2022. Guideline
for Feline Injection-Site Sarcoma. [online]. Available :
https://www.abcdcatsvets.org/guideline-for-feline-injection-site-sarcoma/.
Accessed date : 26 April 2023.