รู้ครบเรื่อง Feline Injection Site Sarcomas

Feline injection site sarcomas หรือ FISS เป็นก้อนเนื้อชนิดร้ายแรง (malignant tumor) ในแมว อยู่ในกลุ่ม mesenchymal ที่มีต้นกำเนิดมาจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue) เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น การทำวัคซีน การให้ยาในกลุ่มสเตียรอยด์กับ NSAIDs การให้ยาฆ่าเชื้อเป็นระยะเวลานาน การใช้ยา lufenuron การฝังไมโครชิพ และการตอบสนองการอักเสบจากไหมเย็บชนิดไม่ละลาย เป็นต้น ซึ่งการทำวัคซีนเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด ทั้งนี้ข้อมูลทางระบาดวิทยาในปัจจุบันระบุว่าความชุกของการเกิด FISS ค่อนข้างหลากหลาย มีทั้งน้อยกว่า 1 เคสในแมว 10,000 ตัวที่ทำวัคซีน และพบได้ 1 เคสในแมวที่ทำวัคซีน 1,000 ตัว นอกจากนี้งานวิจัยบางฉบับยังระบุว่าส่วนใหญ่ FISS มักเกิดขึ้นหลังแมวได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสลิวคีเมียในแมว (FeLV) อย่างไรก็ตามมีการระบุเพิ่มเติมว่าในบางกรณีก็พบ FISS ในแมวหลังได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสโรคเม็ดเลือดทุกชนิดต่ำในแมว (FPV) วัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ (FHV) และวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสคาลิซี (FCV)

FISS จะเกิดบริเวณตำแหน่งที่นิยมใช้ในการฉีดวัคซีนแมว เช่น พื้นที่ระหว่างสะบัก ทรวงอกด้านข้าง ท้อง พื้นที่ตามแนวกระดูกสันหลัง และกล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านหลังของขาหลัง เป็นต้น เป็นเนื้องอกที่มีความรุนแรงเฉพาะจุด มีคุณสมบัติแตกต่างจากการเกิดเนื้องอกชนิด sarcoma ที่ไม่ได้เกิดจากการฉีดยา (non-injection site sarcoma) หลายประการ ทั้งการขยายขนาดที่เร็วกว่า มีความเร็วในการแพร่กระจายมากกว่า และตำแหน่งเนื้อเยื่อต้นกำเนิดซึ่งมักเกิดในชั้นใต้ผิวหนังหรือชั้นกล้ามเนื้อ ต่างจาก non-FISS ที่เกิดในชั้นผิวหนัง ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเกี่ยวกับพยาธิกำเนิดของ FISS มีเพียงสมมติฐานที่เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางที่สุดซึ่งเชื่อว่าการกระตุ้นใด ๆ ก็ตามที่ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังในชั้นใต้ผิวหนังบริเวณที่ได้รับวัคซีนสามารถนำไปสู่การสร้างและเพิ่มจำนวนเซลล์ใหม่รอบ fibroblast และ myofibroblast เมื่อถึงจุดหนึ่งที่กระบวนดังกล่าวไม่สามารถควบคุมได้ก็จะส่งผลให้เกิดการพัฒนาไปเป็นเนื้องอกในภายหลัง โดยอ้างอิงข้อมูลจากภาพทางจุลกายวิภาคของ FISS ที่พบการเกาะกลุ่มล้อมรอบของเซลล์อักเสบบริเวณใจกลางเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว ได้แก่ lymphocyte macrophage และ multinucleated giant cell พบว่าภายใน macrophage มีสาร aluminum และ oxygen ซึ่งเกี่ยวข้องกับ aluminum hydroxide ที่มักใช้เป็น adjuvant ในการผลิตวัคซีนหลายชนิด และผลการย้อม immunohistochemistry ที่พบ Cyclooxygenase 2 (COX-2) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่พบได้ในกระบวนการอักเสบ

เบื้องต้นทำได้ด้วยการซักประวัติการให้วัคซีนแมวกับระยะเวลาที่สังเกตเห็นก้อนเนื้อ สังเกตลักษณะของก้อนเนื้อ โดย FISS มักเป็นก้อนปูดบวมจากชั้นใต้ผิวหนังบริเวณที่ถูกกระตุ้นหรือฉีดยา เนื้อสัมผัสค่อนข้างแข็ง มีขอบเขตก้อนเนื้อให้เห็นชัดเจนและยึดอยู่กับที่ ไม่สามารถขยับตัวก้อนไปบริเวณอื่นได้ หรือทำ fine-needle aspiration เพื่อนำตัวอย่างไปดูเซลล์ผ่านกล้องจุลทรรศน์ ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยแยกแยะอาการอื่น ๆ เช่น การเกิดฝี และเนื้องอกชนิดอื่น ๆ เป็นต้น ส่วนการวินิจฉัยเพิ่มเติมสามารถตรวจด้วยวิธีทางรังสีวิทยา หรือส่งตัวอย่างชิ้นเนื้อไปตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยข้อมูลจาก Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force (VAFSTF) ได้แนะนำว่าควรเก็บตัวอย่างจากหลายตำแหน่งของก้อนเนื้อเพราะตัวก้อนเนื้อค่อนข้างมีความหลากหลาย และควรใช้วิธี incisional biopsy มากกว่าการทำ excisional biopsy เนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้สามารถเกิดขึ้นใหม่ได้อีกครั้งอย่างรวดเร็วหากมีการตัดออกบริเวณขอบของก้อนเนื้อ ซึ่งอาจทำให้เกิดความยากลำบากในการรักษาในอนาคต นอกจากนี้ VAFSTF ยังชี้แนะแนวทางการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อตำแหน่งที่สงสัยว่าอาจเป็น FISS ด้วยหลักการ 3-2-1 กล่าวคือ 3 หมายถึง ก้อนเนื้อนั้นคงอยู่มาประมาณ 3 เดือนขึ้นไป 2 หมายถึง ก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร และ 1 หมายถึง ก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่ขึ้นภายใน 1 เดือนหลังแมวได้รับการฉีดยาหรือฉีดวัคซีน

นอกเหนือจากที่กล่าวไว้ข้างต้นว่าพบเซลล์อักเสบชนิดต่าง ๆ กับพบสาร adjuvant ของวัคซีนใน macrophage แล้ว ยังพบกระบวนการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติ รูปร่างหรือขนาดของเซลล์ไม่สม่ำเสมอกัน มีความแตกต่างชัดเจน และพบลักษณะก้อนเนื้อร้ายแรงชนิดต่าง ๆ เช่น extraskeletal osteosarcoma, chondrosarcoma, rhabdomyosarcoma และ fibrosarcoma เป็นต้น ซึ่ง fibrosarcoma เป็นชนิดที่มีการรายงานบ่อยที่สุดในการเกิด FISS

การรักษา FISS นั้นค่อนข้างยากเนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้มีการแพร่กระจายเฉพาะจุดอย่างรวดเร็ว และอัตราการเกิดซ้ำสูงถึง 70% วิธีรักษาที่นิยมใช้เป็นหลักคือการผ่าตัด ซึ่งจะทำให้มีแนวโน้มการพยากรณ์โรคดีกว่า และเสริมด้วยการรักษารูปแบบอื่น ๆ เช่น การฉายรังสี และการให้ยาเคมีบำบัด เป็นต้น ในส่วนของการผ่าตัดแนะนำให้ผ่าตัดก้อนเนื้อออกอย่างน้อย 5 เซนติเมตรจากขอบรอบก้อนเนื้อ ซึ่งจะทำให้สามารถตัดออกได้มากถึง 97% เพิ่มอัตราการรอดชีวิตถึง 2.5 ปี และโอกาสเกิดซ้ำมีเพียง 14% ในกรณีที่แมวมีก้อนเนื้อบริเวณปลายขาหรือปลายหางอาจพิจารณาการตัดขาหรือทำร่วมกับการตัดบางส่วนของกระดูกสะโพกด้วย อย่างไรก็ตามการผ่าตัดแบบ complete excision ตามที่กล่าวไปนั้นก็ไม่ได้ใช้การรักษา FISS ทุกกรณี ต้องพิจารณาขนาด ตำแหน่ง และอวัยวะที่ยึดติดร่วมด้วย ดังนั้นการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอต่อการรักษา ในกรณีที่เกิด FISS ใกล้ตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดซ้ำสูง แนะนำให้ส่งตรวจตัวอย่างชิ้นเนื้อ และปรึกษาแผนกเฉพาะทางมะเร็งกับศัลยกรรมเพื่อวางแผนแนวทางการรักษาอย่างถูกต้องและเพื่อการพยากรณ์โรคในอนาคต ซึ่งจะช่วยประเมินตำแหน่งที่อาจเกิดซ้ำรวมไปถึงอัตราการรอดชีวิต แม้การผ่าตัดจะส่งผลต่อการพยากรณ์โรคที่ดีในการรักษา FISS แต่อัตราการเกิดเนื้องอกซ้ำยังคงสูงอยู่ตามที่กล่าวไว้ข้างต้น การรักษารูปแบบอื่นจึงเข้ามามีบทบาทร่วมด้วย เช่น การฉายรังสีบำบัด และเคมีบำบัด เป็นต้น

สำหรับวิธีการฉายรังสีบำบัด ข้อมูลงานวิจัยในอดีตระบุไว้ว่าการฉายรังสีก่อนหรือหลังการผ่าตัดจะช่วยลดอัตราการเกิดเนื้องอกซ้ำ และยืดระยะเวลาการมีชีวิตรอดของแมวได้มากกว่าเมื่อเทียบกับการใช้วิธีผ่าตัดเพียงอย่างเดียว การเลือกที่จะทำการฉายรังสีบำบัดก่อนหรือหลังผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับขนาดของก้อนเนื้อ ตำแหน่งของก้อนเนื้อ และความเป็นไปได้ในการผ่าตัดเป็นบริเวณกว้าง ในส่วนของการฉายรังสีก่อนผ่าตัดจะทำทุกวันเป็นหลายสัปดาห์จนครบตามกำหนด แล้วค่อยผ่าตัดหลังจากนั้นประมาณ 2-4 สัปดาห์ ข้อดีคือช่วยลดขอบเขตของก้อนเนื้อก่อนการผ่าตัด และหากสามารถผ่าเอาก้อนเนื้องอกออกได้ทั้งหมด การฉายรังสีจะช่วยยืดระยะเวลาของการกลับมาเป็นซ้ำ การแพร่กระจาย และเพิ่มการรอดชีวิตในแมวด้วย ส่วนข้อด้อยคือใช้เวลานานทำให้เกิดความล่าช้าในการเข้ารับการผ่าตัด ซึ่งในช่วงเวลาระหว่างนั้นก็มีโอกาสที่เนื้องอก จะแพร่กระจายหรือการขยายขนาดขึ้น

ในส่วนของการฉายรังสีบำบัดหลังการผ่าตัดก็ใช้เวลาหลายสัปดาห์เช่นกัน แต่จะต้องรอให้แผลผ่าตัดหายดีก่อนซึ่งใช้เวลาประมาณ 10-14 วันหลังการผ่าตัดจึงค่อยเริ่มทำ ข้อดีคือไม่ต้องผ่าตัดล่าช้า สามารถวางแผนการใช้เคมีบำบัดได้อย่างละเอียดเนื่องจากมีผลตรวจยืนยันชิ้นเนื้อเรียบร้อยแล้ว และในบางกรณียังสามารถรักษาโดยใช้ปริมาณรังสีที่สูงกว่าการฉายก่อนผ่าตัดได้ ซึ่งอาจมีประสิทธิภาพในการควบคุมเนื้องอกในระยะยาวได้มากกว่า นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยระบุว่าแมวที่ได้รับรังสีบำบัดหลังจากการผ่าตัดมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่าแมวที่ได้รับรังสีบำบัดก่อนผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญอีกด้วย แต่ก็มีข้อด้อยคือระหว่างการผ่าตัดต้องผ่าเอาก้อนเนื้องอกออกเป็นบริเวณกว้างกว่าเพราะไม่ได้ลดขนาดของก้อนเนื้อก่อนผ่า จึงมีโอกาสเกิดอาการแทรกซ้อนที่ทำให้แผลผ่าตัดหายช้า ทำให้การเริ่มโปรแกรมฉายรังสีบำบัดล่าช้าออกไปอีก ซึ่งอาจส่งผลต่อช่วงระยะเวลาการกลับมาเป็นซ้ำและอัตราการรอดชีวิตของแมว อย่างไรก็ตามการฉายรังสีบำบัดนั้นมีผลข้างเคียงต่อตัวแมวทั้งระหว่างกระบวนรักษาและหลังจบกระบวนการรักษา โดยในระยะสั้นอาจพบว่าแมวอาจมีการระคายเคืองทางผิวหนัง เช่น มีผื่นแดง แผลเรื้อรัง แผลถลอก และขนร่วง เป็นต้น หรือแสดงอาการอาเจียนและท้องเสียร่วมด้วย ส่วนผลข้างเคียงระยะยาวยังมีข้อมูลไม่มาก

การใช้เคมีบำบัด มีข้อบ่งใช้คือถ้าเป็น FISS ชนิด high-grade ที่พบการแพร่กระจายแล้วมักพิจารณาใช้ doxorubicin ร่วมกับการผ่าตัด แต่หากตัวเนื้องอกมีขนาดใหญ่เกินหรืออยู่ในบริเวณที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาออกได้ง่าย จะใช้การรักษาแบบประคับประคองแทนด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเท่านั้น เช่น epirubicin ifosfamide lomustine หรือ doxorubicin ร่วมกับ cyclophosphamide เป็นต้น ซึ่งการรักษาแบบนี้มีข้อจำกัดคือมักได้ผลแค่ในระยะสั้นเพราะการตอบสนองต่อยาของแมวมีระยะเวลาจำกัดเพียง 2 เดือนกว่า ๆ ถึง 4 เดือนเท่านั้น

ในส่วนของการป้องกันการเกิด FISS ปัจจุบันยังไม่มีแบบแผนชัดเจนเกี่ยวกับเทคนิคการฉีดวัคซีนเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด FISS แม้ในอดีต American Association of Feline Practitioners (AAFP) จะระบุตำแหน่งการฉีดวัคซีนว่าให้ฉีดวัคซีนแมวโดยฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่ขาหลังขวา ฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสลิวคีเมียในแมวที่ขาหลังซ้าย และฉีดวัคซีนป้องกันโรคอื่น ๆ ที่ขาหน้าขวา แต่การฉีดวัคซีนตามตำแหน่งดังกล่าวก็ไม่ได้ลดโอกาสการเกิดเนื้องอกแต่อย่างใด อย่างไรก็ตามสัตวแพทย์ก็ยังควรบันทึกชนิดของวัคซีน บริษัทที่ผลิต และ serial number ของวัคซีนที่ฉีดไว้ด้วย เพื่อให้สามารถเก็บข้อมูลไปศึกษาทางระบาดวิทยาต่อไป อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำแนวปฏิบัติการฉีดวัคซีนในปัจจุบันรวมถึงข้อถกเถียงที่สามารถนำไปปรับใช้ตามแต่ละกรณีระบุไว้ดังนี้

1. ฉีดวัคซีนบริเวณที่ค่อนไปทางปลายเท้าให้ได้มากที่สุด เพราะเป็นจุดที่สังเกตความผิดปกติได้ง่าย และหากเกิด FISS ก็มีโอกาสผ่าตัดเอาก้อนออกหรือตัดขาได้สำเร็จมากกว่า อย่างไรก็ตามวิธีนี้นำไปปฏิบัติจริงได้ค่อนข้างยาก และมีข้อควรพึงระวัง ได้แก่ หากเป็นกรณีเกิดเนื้องอกที่ขามากกว่า 1 ขา การตัดขาก็อาจไม่ใช่ตัวเลือกที่ดีนัก และการฉีดวัคซีนที่บริเวณปลายขาซึ่งเป็นตำแหน่งเล็ก ๆ จะทำให้ตัววัคซีนกระจุกรวมกันมากขึ้น อาจส่งผลให้เกิดเนื้องอกได้ง่ายกว่าปกติ

2. เพิ่มระยะเวลาระหว่างการฉีดวัคซีนแต่ละครั้ง เนื่องจากวัคซีนหลายชนิดสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันให้คงอยู่ได้เป็นเวลาหลายปี เป็นการช่วยลดจำนวนครั้งการฉีดวัคซีนตลอดช่วงชีวิตของแมว อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อรับประกันชัดเจนว่าการเว้นระยะห่างในการฉีดวัคซีนแต่ละครั้งจะช่วยลดโอกาสการเกิด FISS หรือไม่ และวัคซีนบางชนิด เช่น วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าซึ่งมีระดับภูมิคุ้มกันสูงถึง 3 ปี แต่ในบางประเทศก็ไม่สามารถกำหนดให้เว้นระยะห่างของการฉีดวัคซีนได้ ยังต้องกำหนดให้ฉีดเป็นประจำทุกปีเนื่องจากเป็นพื้นที่ที่ยังพบการระบาดของโรคอยู่

3. หลีกเลี่ยงการใช้วัคซีนที่มี adjuvant เป็นส่วนประกอบ เพราะ adjuvant เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเพื่อเหนี่ยวนำให้ร่างกายเกิดกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อในวัคซีน หากการอักเสบดังกล่าวเรื้อรังอาจทำให้ fibroblast หรือ myofibroblast มีการตอบสนองจนแบ่งตัวผิดปกติจนนำไปสู่การเกิด FISS ได้ อย่างไรก็ตามความสัมพันธ์ระหว่างหน้าที่ของ adjuvant และกระบวนการเกิด FISS ยังคงไม่ชัดเจน และแมวแต่ละตัวก็ตอบสนองต่อการฉีดวัคซีนแตกต่างกัน นอกจากนี้ไม่ว่าวัคซีนชนิดที่มี adjuvant หรือ non-adjuvant ก็ล้วนทำให้เกิดการอักเสบได้ และยังไม่มีข้อมูลเป็นที่แน่ชัดว่าการฉีดวัคซีนชนิด non-adjuvant ช่วยลดการเกิด FISS ได้มากกว่าวัคซีนชนิดที่มี adjuvant หรือไม่

4. ฉีดวัคซีนที่ชั้นใต้ผิวหนัง เพราะเป็นตำแหน่งที่สามารถสังเกตเห็นการเกิดเนื้องอกได้ไวกว่าการฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ

5. ทิ้งวัคซีนให้อุ่นที่อุณหภูมิห้องก่อนทำการฉีด เนื่องจากการฉีดวัคซีนที่มีอุณหภูมิต่ำอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดเนื้องอกชนิด sarcoma มากกว่าวัคซีนที่อุณหภูมิห้อง

ถึงแม้ว่าชนิดของวัคซีน บริษัทที่ผลิต และชนิดของอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำการฉีดวัคซีนอาจไม่มีความเกี่ยวข้องกับการเกิด FISS แต่สัตวแพทย์จำเป็นต้องชี้แจงเจ้าของแมวเกี่ยวกับข้อดีและข้อควรระวังในการทำวัคซีน วางแผนแนวทางการฉีดวัคซีนให้เหมาะสมกับแมวแต่ละตัว แนะนำเจ้าของให้ดูแลไม่ให้แมวติดโรคสัตว์สู่คนร้ายแรง เช่น โรคพิษสุนัขบ้า เป็นต้น หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้แมวเกิดการติดเชื้อ เกิด FISS และอาการแพ้วัคซีนต่าง ๆ เนื่องจากแมวที่เคยเกิด FISS มาก่อนไม่ควรได้รับวัคซีนอีกในอนาคต และให้ความรู้แก่เจ้าของแมวเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดเนื้องอก ให้เจ้าของหมั่นสังเกตและคลำตรวจตามลำตัวแมวบริเวณที่ฉีดวัคซีนไปเป็นประจำเพื่อเฝ้าระวังการเกิด FISS หากพบว่ามีก้อนเกิดขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งก้อนที่โตให้เห็นภายใน 1 เดือนหลังได้รับวัคซีน ควรพาแมวไปพบสัตวแพทย์โดยเร็วเพื่อรับการวินิจฉัยและรักษาเชิงรุกต่อไป นอกจากนี้ในกรณีที่พบว่าแมวเป็น FISS สัตวแพทย์ต้องพูดคุยทำความเข้าใจกับเจ้าของให้ชัดเจนเกี่ยวกับลักษณะของโรค แนวโน้มการเกิดซ้ำ ทางเลือกในการรักษา การพยากรณ์โรค ข้อจำกัดของการรักษาแต่ละวิธี และโอกาสที่จะล้มเหลวในการรักษาด้วย

1. Carneiro CS, de Queiroz GF, Pinto ACBCF, Dagli MLZ and Matera JM. 2019. Feline injection site sarcoma: immunohistochemical characteristics. Journal of Feline Medicine and Surgery. 21(4). 314–321.

2. Intile J and Gareau A. 2021. Feline injection site sarcomas: Risk factors, Diagnosis, Staging, and Treatment Algorithm. Todayveterinarypractice. 53-61.

3. The European Advisory Board on Cat Diseases (ABCD). 2022. Guideline for Feline Injection-Site Sarcoma. [online]. Available : https://www.abcdcatsvets.org/guideline-for-feline-injection-site-sarcoma/. Accessed date : 26 April 2023.