สรุปสิ่งสำคัญเกี่ยวกับพยาธิหนอนหัวใจในสุนัขและแมว
บทความสรุปสิ่งสำคัญเกี่ยวกับพยาธิหนอนหัวใจในสุนัขและแมวฉบับนี้ จะอ้างอิงตามข้อมูลของ American Heartworm Society (AHS) โดยในสุนัข วงจรชีวิตของพยาธิหนอนหัวใจหรือ Dirofilaria immitis จะมีวงจรชีวิตที่ค่อนข้างยาว (7-9 เดือน) จึงต้องการแหล่งกักเชื้อ (reservoir of infection) คือยุงเป็นแมลงที่พาหะของโรคนี้ในการส่งผ่าน D. immitis โดยรับเอา microfilaria มาจากโฮสต์ และ microfilaria จะเจริญอยู่ภายใน Malpighian tubules ของยุงและพัฒนาไปเป็น larva ระยะ 1 (L1), larva ระยะ 2 (L2) ตามลำดับ และสุดท้ายพัฒนาไปเป็นระยะติดต่อคือ infective third-stage larvae (L3) ซึ่งจะติดไปยังสุนัขเมื่อถูกกัดโดยยุง ระยะ L3 จะถูกส่งผ่านไปยังสุนัข หลังจากนั้นระยะ L3 พัฒนาเป็น L4 ในร่างกายสุนัข และระยะ L4 จะพัฒนาไปเป็นตัวอ่อน (juvenile/immature adult) จะเกิดขึ้นในระหว่างวันที่ 50-70 และพยาธิจะมีการเคลื่อนย้ายไปทั่วทั้งร่างกายและสุดท้ายจะไปยังหลอดเลือด pulmonary artery ที่ประมาณ 67 วันหลังจากที่สุนัขได้รับระยะติดต่อเข้ามา ส่วนระยะตัวเต็มวัย (sexual maturity) จะเกิดขึ้นภายในระยะเวลาประมาณ 120 วันหลังจากได้รับเชื้อและพัฒนาเป็นระยะแพร่เชื้อ คือมีระยะ microfilaria ในกระแสเลือดภายใน 6 เดือนถัดมา หรือจะเกิดขึ้น ภายใน 7-9 เดือนหลังจากติดเชื้อเข้าไป
ส่วนในแมวจะมีความแตกต่าง ถึงแม้ว่าแมวจะเป็นโฮสต์ที่มีความไวในการติดเชื้อ (susceptible hosts) แต่ก็พบว่าแมวมีความทน (resistant) ต่อการติดด้วยตัวเต็มวัยของพยาธิหนอนหัวใจมากกว่าในสุนัข การติดเชื้อในแมวจะไม่รุนแรงและมีจำนวนตัวเต็มวัยของพยาธิน้อยกว่า 6 ตัว โดยทั่วไปมันพบ 1-2 ตัว และพบว่าพยาธิจำนวน 1 ใน 3 นั้นเป็นเพศเดียวกัน นอกจากนั้นพบว่าวงจรชีวิตของพยาธินี้ในแมวจะอยู่นาน 2-3 ปีหรืออาจจะนานกว่านั้น แต่ก็ยังคงสั้นกว่าในสุนัข อย่างไรก็ตามพยาธิหนอนหัวใจก็สามารถเป็นสาเหตุของโรคที่รุนแรงได้ในแมว
การป้องกันพยาธิหนอนหัวใจ
องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration หรือ FDA) มีการรับรองยาที่ใช้ในการป้องกันพยาธิหนอนหัวใจ ได้แก่ ivermectin, milbemycin oxime, moxidectin และ selamectin ทั้งหมดล้วนแล้วเป็นยาในกลุ่ม macrocyclic lactone (ML) ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงและเป็นยาที่ใช้ได้ค่อนข้างปลอดภัยในทางสัตวแพทย์ แต่ก็มีรายงานในวงกว้างว่าพยาธิหนอนหัวใจเริ่มมีความทนทานต่อยา ML มากขึ้น จึงมีความกังวลเกี่ยวกับประเด็นนี้ ซึ่งผลิตภัณฑ์ที่มีใช้ในปัจจุบันก็มีประสิทธิภาพค่อนข้างสูงและควรใช้อย่างต่อเนื่องตามที่บริษัทแนะนำ
การตรวจคัดกรอง (primary diagnostic screening)
AHS แนะนำตรวจคัดกรองในสุนัขทุกตัวที่อายุมากกว่า 7 เดือน ด้วยวิธีทั้งตรวจหาแอนติเจน (antigen test) และตรวจหา microfilaria (microfilaria test) ปัจจุบันการตรวจในสุนัข คือการตรวจหาแอนติเจนของพยาธิหนอนหัวใจ (antigen test) นั้นเป็นวิธีมาตรฐาน (gold standard) แต่มักให้ผลการติดเชื้อแบบ “แฝง” หรือ occult infection (มีพยาธิตัวแก่แต่ไม่พบ microfilaria ในเลือด) ซึ่งการตรวจวิธีนี้จะใช้ได้ในกรณีมีตัวเต็มวัยเป็นตัวเมียอย่างน้อย 1 ตัวแต่การตรวจแบบนี้มีความจำเพาะเกือบ 100 เปอร์เซ็นต์ และยังไม่มีวิธีที่ใช้ในการตรวจหาการติดพยาธิได้ในกรณีที่มีการติดเฉพาะพยาธิหนอนหัวใจตัวผู้
การตรวจที่ให้ผลเป็นลบลวง (false-negative test) จะเกิดได้ทั่วไปเมื่อการติดพยาธิแบบไม่รุนแรง (low antigenemia), พยาธิตัวเมียยังไม่โต, หรือมีการติดเฉพาะพยาธิตัวผู้ และไม่ได้มีการตรวจซ้ำ หรือในบางรายมีการเกิด antigen-antibody complexes จะรบกวนการตรวจหาแอนติเจนจึงทำให้ผลตรวจเป็นลบลวงได้
การตรวจหาแอนติเจนที่ให้ผลเป็นลบยังไม่สามารถยืนยันว่าสุนัขตัวนั้นปลอดจากการติดพยาธิหนอนหัวใจ แต่บอกได้แค่ว่าไม่มีแอนติเจนที่สามารถตรวจเจอจากวิธีการนั้นได้เท่านั้น ในรายที่ไม่ได้ใช้ยาตามที่กำหนด (noncompliance) หรือมีการเปลี่ยนยี่ห้อยา หรือชนิดของยาที่ใช้ในการป้องกันพยาธิหนอนหัวใจ สุนัขตัวนั้นต้องได้รับการตรวจหาแอนติเจนและ microfilaria ก่อนจะเริ่มต้นยี่ห้อใหม่เสมอ หากตรวจพบผลเป็นบวกอาจจะบ่งชี้ถึงการติดเชื้อที่มีอยู่ก่อนแล้ว (preexisting infection) ซึ่งสุนัขตัวดังกล่าวควรได้รับการตรวจซ้ำใน 6 เดือนต่อมา ซึ่งหากผลเป็นบวกในเวลานี้จะเกิดจากการติดเชื้อที่ได้รับมาก่อนที่จะเริ่มต้นการป้องกันนี้ อย่างไรก็ตามในกรณีที่พบได้น้อย เช่น ตรวจไม่พบการติดเชื้อก่อนหน้า (เช่น ผลลบลวงจากการที่ตัวเมียยังไม่โตเต็มวัยหรือติดเชื้อมีจำนวนพยาธิน้อย) การตรวจหาแอนติเจนและ microfilaria ควรจะทำในทุก ๆ รอบปีนับตั้งแต่การตรวจครั้งแรก
ส่วนการตรวจวินิจฉัยพยาธิหนอนหัวใจในแมว ได้แก่ (1) การตรวจหา microfilaria ซึ่งในแมวจะตรวจเจอ microfilaria ได้ค่อนข้างยากจึงแนะนำให้ใช้วิธี Modified Knot หรือ Millipore filter จะเพิ่มโอกาสในการตรวจดียิ่งขึ้น (2) การตรวจทางซีรัมวิทยา (serology) ในแมวการติดเชื้อนั้นอาจจะมีพยาธิหนอนหัวใจตัวผู้เพียง 1 ตัว การตรวจหาแอนติเจนจึงไม่สามารถใช้ rule out พยาธิหนอนหัวใจในแมวได้ ส่วนการตรวจหาแอนติบอดี (antibody test) มีประโยชน์ในการตรวจหาการติดเชื้อทั้งจากพยาธิหนอนหัวใจเพศผู้และเพศเมีย ซึ่งตัวอ่อนของพยาธิจะกระตุ้นการตอบสนองของภูมิคุ้มกันเร็วสุดคือ 2 เดือนหลังจากการติดเชื้อ ความไวและความจำเพาะค่อนข้างสูงที่ 98 เปอร์เซ็นต์ แต่ข้อจำกัดในการตรวจ มีรายงานว่าระดับของแอนติบอดีในแมวจะเริ่มลดลงในเวลาที่พยาธิเริ่มพัฒนาเจริญเติบโตขึ้นและในแมวที่ติดพยาธิหนอนหัวใจและมีอาการทางคลินิกจะให้ผลที่เป็นบวกมากกว่าแมวที่ติดพยาธิหนอนหัวใจ แต่ไม่มีอาการทางคลินิก
ดังนั้นในแมวจึงมีการแนะนำให้ตรวจหาทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีของพยาธิหนอนหัวใจ ซึ่งหากใช้ทั้งสองวิธีร่วมกันจะสามารถเพิ่มโอกาสในการตรวจวินิจฉัยได้อย่างเหมาะสม
การตรวจเพื่อประเมินก่อนการให้ยาฆ่าตัวแก่ในรายที่ติดพยาธิหนอนหัวใจ (diagnostics for pre-adulticide evaluation in an infected dog)
หัวข้อนี้จะกล่าวถึงเฉพาะในสุนัข เนื่องจากในแมวจะไม่มีการใช้ยา melarsomine เพื่อกำจัดตัวเต็มวัยของพยาธิหนอนหัวใจ ซึ่งปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อการเกิดข้อแทรกซ้อนคือภาวะลิ่มเลือดหลังจากการให้ยากำจัดพยาธิตัวเต็มวัย (post-adulticide thromboembolic complication) และผลของการรักษานั้นไม่ง่ายเมื่อถูกประเมินกับขั้นตอนการวินิจฉัยมาตรฐาน ปัจจัยประกอบไปด้วย (1) กิจกรรมของสุนัขตัวนั้น (activity level of the dog) (2) ภาวะของโรคหลอดเลือดของปอดที่มีอยู่ขณะนั้น (concurrent pulmonary vascular disease) และ (3) ความรุนแรงของการติดเชื้อ (severity of infection) เมื่อเทียบระหว่างจำนวนพยาธิที่มากและจำนวนพยาธิที่น้อย (high versus low worm burdens)
การทำรังสีวินิจฉัยช่องอก (thoracic radiograph) สามารถช่วยในการประเมินระบบของหัวใจและปอดได้ (cardiopulmonary status) และช่วยในการประเมินภาวะแทรกซ้อนหลังจากการให้ยากำจัดพยาธิตัวเต็มวัยได้ค่อนข้างดี
การจำกัดกิจกรรมของสุนัขเป็นสิ่งจำเป็น เช่น การออกกำลังกาย, ภาวะตื่นเต้น และภาวะที่ร้อนมากเกินไป สิ่งเหล่านี้จะโน้มนำไปสู่ข้อแทรกซ้อนได้
การรักษา
เป้าหมายการรักษาพยาธิหนอนหัวใจในสุนัข ได้แก่ รักษาอาการทางคลินิกให้ดีขึ้น, กำจัดทุกระยะของพยาธิหนอนหัวใจ (microfilariae, larval stages, juveniles และ adults) และลดข้อแทรกซ้อนหลังการรักษาให้น้อยที่สุด
ในสุนัขที่มีอาการทางคลินิกที่สำคัญต้องทำให้อาการคงที่ก่อนได้รับการรักษาด้วยยากำจัดพยาธิตัวเต็มวัย (adulticide) ได้แก่ ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids), ยาขับน้ำ (diuretics), ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators), ยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (positive inotropic agents), และสารน้ำ (fluid therapy) ยา melarsomine ให้โดยฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อแบบลึก (deep intramuscular injection) ตำแหน่ง epaxial lumbar muscles (ระหว่าง L3 และ L5) ซึ่งเป็นยากำจัดพยาธิตัวเต็มวัยเพียงชนิดเดียวที่รับรองโดย FDA
การรักษาแบบเสริม (adjunct therapy) ด้วยการให้ doxycycline เป็นเวลา 4 สัปดาห์ก่อนที่จะให้ยา melarsomine เพื่อที่จะกำจัด Wolbachia แบคทีเรียที่ดำรงชีวิตร่วมอาศัย (endosymbiont bacteria) อยู่ใน D. immitis สามารถลดพยาธิที่เกี่ยวข้องกับพยาธิหนอนหัวใจที่ตายและขัดขวางการแพร่ของพยาธิหนอนหัวใจ นอกจากนั้นการให้ยากลุ่ม ML สำหรับการป้องกันควรจะให้เป็นเวลา 2 เดือนก่อนการให้ยา melarsomine เพื่อลดการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นครั้งใหม่และกำจัดตัวอ่อนที่มีอยู่ก่อนแล้ว โดยประสิทธิภาพของยากลุ่ม ML จะมีประสิทธิภาพค่อนข้างมากหากให้ร่วมกับ doxycycline เป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์ ซึ่งเป็นสิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่งในการกำจัดตัวอ่อนที่กำลังพัฒนาทั้งหมดในช่วงระยะเวลา 60 วันแรกของการรักษา
ภาวะ caval syndrome เป็นภาวะที่สามารถเกิดได้อย่างเฉียบพลันในสุนัขบางรายที่มีการติดพยาธิอย่างรุนแรงเมื่อตัวเต็มวัยของพยาธิหนอนหัวใจไปอุดตันการไหลเวียนเลือดที่ตำแหน่ง tricuspid valve มักพบว่าจะเสียชีวิตภายใน 2 วันหากไม่ทำการศัลยกรรมเพื่อนำเอาพยาธิออก (surgical extraction) อย่างทันท่วงที
ข้อปฏิบัติในการรักษาพยาธิหนอนหัวใจ (treatment protocol) ตามคำแนะนำของ AHS รวมไปถึงการให้ ML และ doxycycline ตามด้วยระยะเวลารอประมาณ 1 เดือน (a month-long waiting period) จากนั้นตามด้วยการฉีดยา melarsomine ขนาด 2.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม จำนวน 3 ครั้งในวันที่ 60, 90 และ 91 ของการรักษา โดย AHS ให้เหตุผลเกี่ยวกับข้อปฏิบัติไว้ดังนี้ (1) การให้ doxycycline ร่วมกับการให้ ivermectin จะช่วยลดจำนวนของแบคทีเรีย Wolbachia ได้มีประสิทธิภาพมากกว่าการให้ doxycycline เพียงอย่างเดียว (2) การรอจนถึงวันที่ 60 ของการรักษาก่อนเริ่มให้ยากำจัดตัวเต็มวัยด้วยยา melarsomine เป็นการทำให้โปรตีนที่ผิวของ Wolbachia และสารที่ใช้ในปฏิกิริยาต่าง ๆ (metabolite) ค่อย ๆ ลดลง และเป็นเวลาที่ตัวแก่ของพยาธิหนอนหัวใจค่อย ๆ แห้งเหี่ยวไปด้วย (3) ข้อปฏิบัตินี้แสดงให้เห็นได้ว่าสามารถลดข้อแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจ (respiratory complications) และลดอัตราการตายที่เกิดจากการรักษาพยาธิหนอนหัวใจได้
ส่วนการรักษาพยาธิหนอนหัวใจในแมว การรักษาทางยาในแมวที่ยังไม่มีอาการทางคลินิก ถึงแม้ว่ารังสีวินิจฉัยของช่องอกจะพบลักษณะ pulmonary vascular/interstitial lung disease ซึ่งอาจจะปล่อยเวลาให้เกิดการหายได้เอง (spontaneous cure) การติดตามภาวะของการติดเชื้อสามารถทำได้ใน 6-12 เดือนต่อมาด้วยการตรวจหาแอนติเจน, การตรวจหาแอนติบอดี และการใช้รังสีวินิจฉัยช่องอกร่วมด้วย
ยา prednisone มีประสิทธิภาพในการประคองอาการแมวที่ติดพยาธิหนอนหัวใจและพบรอยโรคทางรังสีวินิจฉัย แม้จะแสดงหรือไม่แสดงอาการทางคลินิกก็ตาม ซึ่งยา prednisone ควรจะเริ่มให้เมื่อตรวจพบว่าแอนติเจนหรือแอนติบอดีให้ผลเป็นบวกและเริ่มมีอาการทางคลินิก โดยให้ยาทางการกินที่ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ในระยะเวลา 2 สัปดาห์, และค่อย ๆ ลดขนาดยาลงเหลือ 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม วันเว้นวัน ในระยะเวลาอีก 2 สัปดาห์ จากนั้นจึงทำการหยุดให้ยา สามารถติดตามประเมินผลของการรักษาดูจากการตอบสนองของอาการทางคลินิกร่วมกับรังสีวินิจฉัยช่องอก การรักษาด้วยยานี้สามารถให้ซ้ำได้หากพบว่ามีอาการกลับมาเป็นซ้ำอีก
การให้ยากำจัดตัวเต็มวัย หรือ melarsomine dihydrochloride ไม่แนะนำให้ใช้ในแมวเนื่องจากมีหลักฐานการใช้ไม่เพียงพอและยังมีข้อมูลออกมาก่อนหน้านี้ว่ายา melarsomine เป็นพิษในแมวถึงแม้ว่าจะใช้ขนาดยาต่ำที่ 3.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมก็ตาม มีรายงานว่าการให้ยา ivermectin ขนาด 24 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ทุกเดือน เป็นเวลา 2 ปี สามารถลดจำนวนพยาธิหนอนหัวใจได้ 65 เปอร์เซ็นต์เมื่อเปรียบเทียบกับแมวที่ไม่ได้รับยา เนื่องจากในแมวนั้นตัวพยาธิหนอนหัวใจมีขนาดเล็ก ไม่ใช่ปริมาณพยาธิเท่านั้นที่ก่อให้เกิดปัญหา แต่ยังรวมไปถึงปฏิกิริยาการแพ้หรือ anaphylactic reaction ที่เกิดจากการที่พยาธิหนอนหัวใจที่ตายด้วย ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับยาที่ใช้กำจัดพยาธิตัวแก่ที่สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ในแมว
การรักษาทางศัลยกรรมเพื่อคีบเอาพยาธิตัวแก่ออกนั้น ในทางทฤษฎียังมีการแนะนำให้ทำมากกว่าการให้ยาเพื่อกำจัดพยาธิหนอนหัวใจ สามารถใช้อุปกรณ์ เช่น brush strings, basket catheters หรือ loop snares ผ่านทางหลอดเลือดดำ jugular ฝั่งขวา (right jugular venotomy) หรือการใช้อุปกรณ์ alligator forceps ผ่านทางหัวใจห้องล่างฝั่งขวา (right ventricular purse-string incisor) ซึ่งก่อนการทำต้องระบุตำแหน่งของพยาธิก่อนด้วยการใช้อัลตราซาวด์เพื่อวางแผนถึงวิธีในการนำเอาพยาธิออกรวมไปถึงเลือกอุปกรณ์ที่ใช้ด้วย ถึงแม้ว่าการศัลยกรรมอาจจะไม่สามารถนำเอาตัวแก่ของพยาธิออกได้จนหมดทุกตัว แต่วิธีนี้ยังเป็นทางเลือกในกรณีที่แมวมีการติดพยาธิหนอนหัวใจอย่างรุนแรงหรืออยู่ในภาวะที่วิกฤตได้
เอกสารอ้างอิง :
Nelson T., McCall JW., Jones S., and Moorhead A. 2020. Highlights of the current canine guidelines for the prevent, diagnosis, and management of heartworm (Dirofilaria immitis) infection in dogs. American Heartworm Society. 1-6.
Nelson T., McCall JW., Jones S., and Moorhead A. 2020. Summary of the current feline guidelines for the prevention, diagnosis, and management of heartworm (Dirofilaria immitis) infection in cats. American Heartworm Society. 1-5.