Symptomatic hypertrophic cardiomyopathy cats with congestive heart failure

แมวที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหนาตัวมากกว่าปกติ (hypertrophic cardiomyopathy; HCM) อาจอยู่ในภาวะที่ไม่แสดงอาการป่วยได้เป็นเวลานาน ในขณะที่บางตัวอาจมีภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) เกิดขึ้น โดยที่ปัจจัยที่อาจส่งเสริมให้แมวเข้าสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ ความเครียด การวางยาสลบทั้งตัว หรือการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน

แมวที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจะแสดงอาการป่วยทั่วไป เช่น อ่อนแรง เบื่ออาหาร และอาการเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น หายใจเร็ว หายใจลำบาก นอกจากภาวะหัวใจล้มเหลวแล้ว ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่สำคัญได้แก่ การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และการตายเฉียบพลัน การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว อาจประเมินจากการตรวจร่างกายเบื้องต้น โดยอาจพบเสียงแกลลอปที่หัวใจ อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 37.5 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 200 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจมากกว่า 80 ครั้ง/นาที

การถ่ายภาพรังสี เป็นวิธีการหลักในการยืนยันการเกิดน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) ที่มีสาเหตุมาจากหัวใจ ในกรณีที่แมวมีอาการหายใจลำบากรุนแรง และไม่สามารถถ่ายภาพรังสีได้ อาจใช้วิธีการตรวจตัวชี้วัดทางชีวภาพหัวใจ เช่น NT-proBNP หรือ Cardiac troponin I เพื่อช่วยในการแยกแยะสาเหตุของภาวะหายใจลำบากได้ การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง (echocardiography) ใช้เพื่อการวินิจฉัยยืนยันโรค โดยแมวที่เป็นโรค HCM จะมีผนังหัวใจห้องล่างซ้ายหนากว่าปกติ ซึ่งการหนาของหัวใจจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกแยะว่าเป็นการหนาจริงหรือไม่ ในกรณีที่มีภาวะแห้งน้ำกล้ามเนื้อหัวใจอาจมีการหนาตัวมากกว่าปกติได้ เรียกภาวะนี้ว่า “pseudohypertrophy” นอกจากนั้นควรทำการวินิจฉัยสาเหตุของการหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น ภาวะความดันเลือดสูง และ ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์สูงกว่าปกติด้วย ในกรณีที่แมวอยู่ในภาวะไม่คงที่ และไม่เหมาะต่อการจับบังคับ อาจพิจารณาทำ focused point-of-care ultrasound เพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น การประเมินภาวะของเหลวคั่งในช่องอกและถุงหุ้มหัวใจ การพบ B-lines จากปอด และการดูขนาดและการหดตัวของหัวใจห้องบนซ้าย เมื่อแมวได้รับการรักษาเบื้องต้นจนภาวะหัวใจล้มเหลวควบคุมได้แล้ว จึงค่อยทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงโดยละเอียดเพื่อยืนยันชนิดโรคหัวใจที่แมวเป็นต่อไป การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) ใช้เพื่อการวินิจฉัยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือในกรณีที่แมวมีอาการที่อาจเกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น เป็นลม อ่อนแรง ชัก เป็นต้น ในบางกรณีอาจจำเป็นต้องติดเครื่องตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 24 ชั่วโมง (Ambulatory ECG; Holter) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยเนื่องจากบางครั้ง แมวอาจไม่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในขณะตรวจที่โรงพยาบาลได้ หรืออาจพิจารณาใช้แผ่นอิเล็กโทรดร่วมกับ smart phone (Kardia AliveCor®) เพื่อทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแมวในขณะอยู่ที่บ้าน นอกจากนั้นควรทำการตรวจอิเล็กโทรไลต์ เนื่องจากการเสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์ อาจเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้เช่นเดียวกัน

การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน สามารถทำได้โดยการให้ยาขับน้ำ เช่น furosemide ขนาด 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำ ในช่วงแรกอาจให้ทุกชั่วโมงจนอาการหายใจลำบากลดลง และพิจารณาปรับลดขนาดยาและความถี่ลง และควรเฝ้าระวังภาวะแห้งน้ำ และภาวะ azotemia ร่วมด้วย ในกรณีที่มีของเหลวสะสมในช่องอกควรทำการเจาะระบาย (thoracocentesis) อาจพิจารณาให้ออกซิเจน และให้ยาซึม เพื่อลดอาการกระวนกระวาย และควรให้แมวได้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สงบเงียบ ในกรณีที่แมวแสดงอาการเนื่องจาก forward failure เช่น ภาวะความดันต่ำ อุณหภูมิร่างกายต่ำ และหัวใจเต้นช้า โดยแมวไม่มีภาวะ left ventricular outflow tract obstruction ร่วมด้วย อาจพิจารณาให้ยา pimobendan ในขนาด 0.625 -1.25 มิลลิกรัมต่อตัว หรือ 0.25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง โดยการกิน หรือพิจารณาให้ ยา dobutamine แบบหยดเข้าหลอดเลือดแบบต่อเนื่อง (constant rate infusion) สิ่งที่ต้องเฝ้าระวัง ได้แก่ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ น้ำหนักตัว ความดันเลือด ปริมาณปัสสาวะ ระดับยูเรีย ครีเอทินีน และ โพแทสเซียม ทั้งก่อนและหลังการให้ยาขับน้ำ เพื่อประเมินการทำงานของไต เนื่องจากแมวเป็นสัตว์ที่มีความเครียดได้ง่าย โดยเฉพาะเมื่ออยู่ในบริเวณที่ไม่คุ้นเคย จึงควรให้แมวอยู่ที่โรงพยาบาลในระยะเวลาที่สั้นที่สุด เมื่อพิจารณาให้แมวกลับบ้านได้ ควรนัดกลับมาประเมินซ้ำอีกครั้งใน 3-7 วัน เพื่อประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว การทำงานของไต และสมดุลอิเล็กโทรไลต์

การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง สามารถทำได้โดยการให้ยาขับน้ำ เช่น furosemide ขนาด 0.5-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 8-12 ชั่วโมง เพื่อลดภาวะคั่งเลือด (congestion) โดยสามารถพิจารณาระดับยาและความถี่ที่เหมาะสมได้โดยการประเมินอัตราการหายใจขณะพัก หรือขณะหลับ ไม่ควรเกิน 30 ครั้ง/นาที อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor ในกรณีที่ปรับระดับยา furosemide ได้คงที่แล้ว และไม่มีภาวะ azotemia โดยมากมักพิจารณาให้ภายหลังจากออกจากโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ และควรพิจารณาให้ ยา clopidogrel ขนาด 18.75 มิลลิกรัม/ตัว ทุก 24 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน อาจพิจารณาเสริมโพแทสเซียมในกรณีที่ระดับโพแทสเซียมต่ำ และควรปรับอาหารเป็นชนิดที่ควบคุมปริมาณโซเดียม อย่างไรก็ตามในการปรับอาหารไม่ควรส่งผลให้แมวได้รับปริมาณอาหารหรือแคลอรี่ที่ไม่เพียงพอ ควรทำการปรับอาหารแบบค่อยเป็นค่อยไป ในกรณีที่แมวเริ่มดื้อต่อยาที่รักษา อาจทำการปรับยาขับน้ำ จาก furosemide เป็น torsemide ขนาด 0.1-0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 24 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามเนื่องจาก torsemide มีฤทธิ์ขับน้ำได้ค่อนข้างมาก จึงควรเฝ้าระวังภาวะ azotemia ภายหลังจากการปรับยาด้วย อาจพิจารณาให้ spironolactone ในขนาด 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12-24 ชั่วโมง ระวังการเกิดผลข้างเคียง เช่น การเกิดภาวะ ulcerative dermatitis โดยเฉพาะในแมวพันธุ์เมนคูน หากให้ในขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง ในกรณีที่ยังไม่ได้เริ่มให้ pimobendan อาจพิจารณาให้เพื่อช่วยเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยเฉพาะหากตรวจพบโดยการทำคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง

การจัดการภาวะลิ่มเลือดอุดตันสามารถทำได้โดย การให้ยาลดปวดในช่วง 24 ชั่วโมงแรกภายหลังพบอาการ ยาลดปวดที่แนะนำได้แก่ fentanyl hydromorphone หรือ methadone และพิจารณาให้ยากลุ่ม anticoagulant เช่น low molecular weight heparin เช่น enoxaparin ขนาด 0.75-1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ใต้ผิวหนัง ทุก 6-12 ชั่วโมง หรือ unfractionated heparin ขนาด 100-150 ยูนิต/กิโลกรัม ใต้ผิวหนัง ทุก 8-12 ชั่วโมง หรือ Factor X inhibitor เช่น rivaroxaban 0.5-1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 24 ชั่วโมง และทำการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว หากพบภาวะดังกล่าวร่วมด้วย เมื่อแมวเริ่มสามารถให้ยาโดยการกินได้ ให้พิจารณาให้ clopidogrel ขนาด 18.75 มิลลิกรัม/ตัว ทุก 24 ชั่วโมง การพยากรณ์โรคในแมวจะค่อนข้างดีในกรณีที่แมวมีอุณหภูมิร่างกายปกติ เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ขาเพียงข้างเดียว และไม่พบภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้นร่วมกัน ควรนัดตรวจประเมินสภาพแมวซ้ำ 3-7 วัน ภายหลังจากออกจากโรงพยาบาล หรือ 1-2 สัปดาห์ หลังจากเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันขึ้น สิ่งที่ควรประเมินได้แก่ การเกิดเนื้อตาย การทำงานของกล้ามเนื้อ สมดุลอิเล็กโทรไลต์ แมวที่หายจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน อาจใช้เวลานานเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนในการที่ขาจะกลับมาใช้งานได้เป็นปกติหรือใกล้เคียงปกติ

ในกรณีที่พบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ในกรณีที่มี atrial fibrillation และมีอัตราการเต้นของหัวใจสูง ให้พิจารณาให้ dilatiazem เพื่อช่วยควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ หากพบภาวะ ventricular ectopy ให้พิจารณาให้ sotalol ขนาด 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และควรวัดระดับโพแทสเซียมและ หากพบภาวะโพแทสเซียมต่ำควรแก้ไข เนื่องจากจะมีผลต่อการเพิ่ม myocardial excitability ซึ่งทำให้การเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแย่ลง

เมื่อแมวอยู่ในภาวะคงที่ อาจนัดเพื่อตรวจประเมินโรคทุก 2-4 เดือน และควรให้เจ้าของเฝ้าระวังอัตราการหายใจ เพื่อช่วยในการพิจารณาปรับยา ทำการตรวจเลือดเพื่อตรวจการทำงานของไต ระดับอิเล็กโทรไลต์ หรือพิจารณาตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงและถ่ายภาพรังสีเป็นระยะ

การพยากรณ์โรคในแมวที่เป็นโรค HCM ขึ้นอยู่กับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น แมวมักมีพยากรณ์โรคดี ในกรณีที่แมวมีระดับ NT-proBNP ลดลงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวที่สามารถควบคุมได้ แมวที่เป็นโรค HCM อาจเกิดการตายเฉียบพลันได้จึงควรแจ้งเจ้าของให้รับทราบไว้ โดยฉพาะแมวที่มีอาการเป็นลม มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดการตายเฉียบพลัน

โดยสรุปการจัดการแมวที่เป็นโรค HCM ที่มีอาการป่วย ค่อนข้างมีความท้าทาย เนื่องจากแมวมักแสดงอาการในช่วงท้ายของการเกิดโรค ปัจจุบันการรักษาโดยส่วนใหญ่ยังเป็นไปตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ โดยยังขาดการศึกษาทางคลินิกที่สนับสนุนประสิทธิภาพของยาต่อการรักษา และการประสบความสำเร็จต่อการรักษาส่วนใหญ่ขึ้นกับความสามารถของเจ้าของในการป้อนยา วัตถุประสงค์หลักของการรักษาจึงมุ่งเน้นที่คุณภาพชีวิต และการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเป็นหลัก การติดตามโรค และการให้ความรู้แก่เจ้าของในการดูแลแมวจึงเป็นสิ่งสำคัญในการประสบความสำเร็จต่อการจัดการและการรักษาแมวที่เป็นโรค HCM