ภาวะความดันโลหิตสูง (systemic hypertension) ในแมว มักเป็นสาเหตุหนึ่งของการเสียชีวิตในแมวสูงอายุ โดยมากมักเกิดร่วมกันกับโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) หรือ โรคไทรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroidism) และภาวะที่มักพบในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรังร่วมกับการมีความดันโลหิตสูง คือ การพบโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ซึ่งภาวะนี้สามารถบ่งบอกถึงพยากรณ์โรคของได้
ระบบของร่างกายที่มีความสำคัญเกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูง คือ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) เมื่อเลือดมาเลี้ยงที่ไตลดลง (reduced renal perfusion) ไตจะสังเคราะห์ renin จาก juxtaglomerular epithelioid cells เข้าสู่กระแสเลือด โดย renin จะทำหน้าที่เป็นเอนไซม์เปลี่ยน angiotensinogen ที่พบในตับ เป็น angiotensin I จากนั้น angiotensin converting enzyme (ACE) จาก endothelial cells ของปอด จะทำการเปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II โดยตัวรับของ angiotensin II (angiotensin receptors) มี 2 ชนิด คือ ตัวรับ angiotensin II ชนิดที่ 1 (angiotensin type-1 receptors) และ ตัวรับ angiotensin II ชนิดที่ 2 (angiotensin type-2 receptors) ซึ่งหาก ตัวรับ angiotensin II ชนิดที่ 1 ถูกกระตุ้นจะนำไปสู่การดูดกลับของโซเดียม การคั่งค้างของของเหลวในร่างกาย หลอดเลือดที่ไตหดตัว การทำงานมากเกินไปของระบบประสาทซิมพาเทติก (sympathetic nervous system hyperactivity) และเกิดการหลั่งฮอร์โมน aldosterone มากขึ้นส่งผลให้ความดันโลหิตสูง เกิดผังผืดที่ไต หัวใจ และหลอดเลือด ความรุนแรงของโรคก็จะยิ่งมีมากขึ้นตามมา ในขณะที่หากตัวรับ angiotensin II ชนิดที่ 2 ถูกกระตุ้นจะมีผลลดการอักเสบ ลดการเกิดผังผืด และทำให้หลอดเลือดขยายตัว โดยมักมีบทบาทสำคัญในการเจริญเติบโตของตัวอ่อน (fetus) แต่มีบทบาทน้อยลงในสัตว์โตเต็มวัย นอกจากนี้ aldosterone ยังถูกสร้างได้เองจากเนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆ เช่น สมอง หลอดเลือด ไต และหัวใจ แม้ว่า aldosterone จากการสร้างของเนื้อเยื่ออวัยวะดังกล่าวจะมีปริมาณ <1% เมื่อเทียบกับการสร้างจากต่อมหมวกไต แต่พบว่ามีบทบาทสำคัญต่อการเกิดผังผืด (fibrosis)
ภาพที่ 1 ระบบ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) (ที่มา : Ames และคณะ ปี 2019)
ยาลดความดันโลหิตสูงที่นิยมในแมวมีอยู่หลายตัวยา โดยอ้างอิงจากคำแนะนำในการรักษาโรคไตเรื้อรังในแมวของ International Renal Interest Society (IRIS) ปี 2023 ซึ่งแบ่งระยะการป่วยของแมวจากโรคไตเรื้อรังเป็น 4 ระยะ แนะนำว่าแมวป่วยทั้ง 4 ระยะที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ยาที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิตสูงตามระบบ และภาวะพบโปรตีนในปัสสาวะ คือ telmisartan ในขนาด 2 mg/kg วันละ 1 ครั้ง ควบคู่ไปกับการจัดการอื่น ๆ ของการป่วยในแต่ระยะ อาทิ การเปลี่ยนสูตรอาหาร
Telmisartan เป็นยาในกลุ่ม angiotensin receptor blockers (ARBs) ออกฤทธิ์โดยการจับกับตัวรับ angiotensin II ชนิดที่ 1 เป็นหลัก โดยมีความจำเพาะกับตัวรับชนิดที่ 1 มากกว่าตัวรับชนิดที่ 2 ถึง 10,000 – 30,000 เท่า จากการศึกษาเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) ในแมวที่ได้รับ telmisartan ในขนาด 1 mg/kg ทางการกิน พบว่า ยามีความสามารถละลายได้ดีในไขมัน สามารถกระจายตัวยังอวัยวะต่างๆได้ดี (Vd = 8.9 L/kg) สามารถจับกับโปรตีนในเลือด 98 – 99% ระยะเวลาที่พบระดับยาสูงสุดในเลือด (Tmax) อยู่ที่ 26 นาที ครึ่งชีวิตอยู่ที่ 5-6 ชั่วโมง มีค่าชีวประสิทธิผล (bioavailability) อยู่ที่ 33% ยาขับออกทางอุจจาระเป็นหลักจากกระบวณการ conjugation โดยอาศัยเอนไซม์ UDP glucuronosyltransferases นอกจากนี้ยังพบว่า มื้ออาหารไม่ส่งผลต่อปริมาณยาที่ได้รับต่อวันอย่างมีนัยสำคัญ แต่มื้ออาหารจะส่งผลต่อระยะเวลาที่พบระดับยาสูงสุดในเลือดกับความเข้มข้นสูงสุดในเลือด (Cmax) โดยแมวที่ได้รับยาตอนท้องว่างและแมวที่ได้รับหลังอาหารจะพบระดับยาสูงสุดในเลือดอยู่ที่ 21 และ 32 นาที ตามลำดับ ส่วนความเข้มข้นสูงสุดในเลือดในแมวที่ได้รับยาตอนท้องว่างและแมวที่ได้รับหลังอาหารอยู่ที่ 169 และ 75 ng/ml ตามลำดับ
ผลของยา telmisartan ขึ้นกับขนาดของยาที่ได้รับ (dose-dependent) โดยเริ่มจากขนาดยา 1.5 mg/kg ทางการกิน วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 14 วัน เมื่อความดันโลหิตกลับสู่ปกติให้รักษาระดับของยาด้วยขนาดยา 2 mg/kg ทางการกิน วันละ 1 ครั้ง หรือ สามารถลดขนาดของยาได้เมื่อพบภาวะความดันโลหิตต่ำ โดยขนาดต่ำสุดของยาที่แนะนำคือ 0.5 mg/kg
จากการศึกษาของ Glaus และคณะ ในปี 2019 พบว่า เมื่อให้ยา telmisartan เป็นเวลา 120 วัน ในแมวที่มี systolic arterial blood pressure (SABP) 160 – 200 mmHg พบว่าที่ขนาดยา 2 mg/kg วันละ 1 ครั้ง ทางการกิน สามารถลดความดันโลหิตได้ 19.2 และ 24.6 mmHg หลังจากได้รับยาในวันที่ 14 และ 28 ตามลำดับ โดยกว่า 52% ของจำนวนแมวที่ได้รับยามีความดันโลหิต <150 mmHg และยังไม่พบผลข้างเคียงของยาที่น่ากังวล ในทำนองเดียวกันกับการศึกษาของ Coleman และคณะในปี 2019 ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาผลการลดความดันโลหิตของยา telmisartan ในแมวเป็นระยะเวลา 6 เดือน พบว่า แมวที่มีความดันโลหิตสูง 160 – 200 mmHg มีความดันโลหิตลดลง 23.3 และ 23.9 mmHg ในวันที่ 14 และ 28 หลังจากได้รับยา ตามลำดับ โดยใน 14 วันแรกจะได้รับยาในขนาด 1.5 mg/kg ทางการกิน ทุก 12 ชั่วโมง และในอีก 14 วันถัดมาจะได้รับยาในขนาด 2 mg/kg ทางการกิน ทุก 24 ชั่วโมง บ่งบอกว่ายา telmisartan สามารถลดความดันโลหิตได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก
จากการศึกษาเปรียบเทียบผลการลดความดันโลหิตของแมวปกติที่ได้รับยา telmisartan ทางการกิน กับ benazepril ทางการกิน โดยทำการเหนี่ยวนำให้เกิดความดันโลหิตสูง โดยการฉีด angiotensin I ในขนาด 20 100 500 และ 1,000 ng/kg ทางหลอดเลือดดำของ Jenkins และคณะในปี 2015 พบว่า telmisartan สามารถลดความดันโลหิตได้ดีกว่า benazepril จึงอาจกล่าวได้ว่า telmisartan ควรนำมาใช้ในการรักษาแมวที่เป็นโรคไตหรือโรคหัวใจได้
อาการอันไม่พึงประสงค์ในแมวที่ได้รับยา telmisartan เป็นเวลา 28 วัน ได้แก่ อาเจียน ท้องเสีย ซึม น้ำหนักลด ความอยากอาหารลดลง เป็นต้น นอกจากนี้ในเรื่องของความปลอดภัยจากการใช้ยา ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยานี้ในแมวที่อายุต่ำกว่า 9 เดือน แมวที่ตั้งท้อง แมวให้นมลูก และแมวที่มีความดันโลหิตมากกว่า 200 mmHg นอกจากนี้ผู้หญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับยานี้ เนื่องจากสามารถทำให้เกิดการแท้งได้ในมนุษย์
แม้ว่าจะยังไม่มีการศึกษาการใช้ telmisartan ในแมวที่มีอายุต่ำกว่า 9 เดือน แต่จากกรณีศึกษา (case report) ของ Casado และคณะปี 2021 ในการใช้ยา telmisartan เพื่อรักษาภาวะพบโปรตีนในปัสสาวะในแมวอายุ 8 เดือนที่เป็นโรค nephrotic syndrome เป็นเวลากว่า 7 เดือน โดยแมวได้รับยา telmisartan ในขนาด 2 mg/kg ทางการกิน วันละ 1 ครั้ง ร่วมกับยา prednisolone พบว่าสัดส่วน urine protein:creatinine (UPC) ลดลงจาก 10.84 (ค่าปกติ <0.2) ในวันแรกของการรักษา เป็น 1.2 0.5 0.3 <0.1 ภายในระยะ 6 10 13 และ 28 สัปดาห์หลังจากได้รับการรักษา บ่งบอกถึงประโยชน์และความปลอดภัยของการใช้ยา telmisartan ในการรักษา glomerular disease ในแมวอายุน้อย
อ้างอิง
1. Ames, M. K., Atkins, C. E., & Pitt, B. (2019). The renin‐angiotensin‐aldosterone system and its suppression. Journal of veterinary internal medicine, 33(2), 363-382.
2. Casado Bregón, D., Cianciolo, R. E., & Smith, V. A. (2021). The use of telmisartan in combination therapy in the management of nephrotic syndrome due to non‐immune‐mediated glomerulonephropathy in a young cat. Veterinary Record Case Reports, 9(4), e210.
3. Coleman, A. E., Brown, S. A., Traas, A. M., Bryson, L., Zimmering, T., & Zimmerman, A. (2019). Safety and efficacy of orally administered telmisartan for the treatment of systemic hypertension in cats: results of a double‐blind, placebo‐controlled, randomized clinical trial. Journal of veterinary internal medicine, 33(2), 478-488.
4. Elliott, J., Syme, H. M., & Jepson, R. E. (Eds.). (2020). Hypertension in the Dog and Cat. Springer International Publishing.
5. Glaus, T. M., Elliott, J., Herberich, E., Zimmering, T., & Albrecht, B. (2019). Efficacy of long‐term oral telmisartan treatment in cats with hypertension: results of a prospective European clinical trial. Journal of veterinary internal medicine, 33(2), 413-422.
6. International Renal Interest Society. (2023). IRIS treatment recommendations for CKD. Retrieved Febuary 7, 2023 from http://www.iriskidney.com/guidelines/recommendations.html?fbclid=IwAR3ir8UvtsDNXFkWlhSd34xNJuVlLGe3WBexdrRAcd5sPaIPcZCMApYoTvs
7. Jenkins, T. L., Coleman, A. E., Schmiedt, C. W., & Brown, S. A. (2015). Attenuation of the pressor response to exogenous angiotensin by angiotensin receptor blockers and benazepril hydrochloride in clinically normal cats. American Journal of Veterinary Research, 76(9), 807-813.
8. Ward, J. L., Guillot, E., Domenig, O., Ware, W. A., Yuan, L., & Mochel, J. P. (2022). Circulating renin‐angiotensin‐aldosterone system activity in cats with systemic hypertension or cardiomyopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine, 36(3), 897-909.
