เชื่อว่าในชีวิตการทำงานเป็นสัตวแพทย์ คุณหมอทุกคนต้องเคยผ่านการเจอเคสที่ตรวจพบว่าเป็นพยาธิเม็ดเลือดมาอย่างน้อยคนละ 1 เคสอย่างแน่นอน เรียกได้ว่าเป็นโรคยอดฮิต ในอีกแง่หนึ่งก็เป็นแพะรับบาปเมื่อหาสาเหตุการป่วยของสุนัขไม่เจอด้วยเช่นกัน วันนี้เราจะพาคุณหมอมาทำความเข้าใจเกี่ยวกับโรคของพยาธิเม็ดเลือดชนิด ehrlichiosis เพื่อช่วยให้คุณหมอสามารถวินิจฉัย รักษา ป้องกัน และสามารถแนะนำเจ้าของสัตว์ได้อย่างครบถ้วนถูกต้อง
Definition
Ehrlichiosis หรือโรคพยาธิเม็ดเลือดที่เกิดจาก Ehrlichia spp. เป็นสิ่งมีชีวิตชนิด intracellular bacteria เป็นแบคทีเรียขนาดเล็ก แกรมลบ สามารถแบ่งได้ 3 กลุ่มตามการติดเชื้อภายในเซลล์นั้น ๆ ได้แก่ mononuclear cell, granulocyte cell และ thrombocytes ในสุนัขมักพบเชื้อที่ชื่อว่า Ehrlichia canis เป็นตัวก่อให้เกิดปัญหาพยาธิเม็ดเลือดในสุนัข โดยระบบที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ระบบน้ำเหลือง ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ตา ข้อต่อ และระบบไหลเวียนโลหิต การที่พยาธิเม็ดเลือดส่งผลต่อหลากหลายระบบทำให้เป็นการยากที่จะสามารถวินิจฉัยได้อย่างถูกต้องว่าเป็นปัญหาที่มาจากพยาธิเม็ดเลือดจริงหรือไม่ โรคนี้สามารถติดต่อได้ในสุนัขทุกช่วงอายุและทุกเพศ ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในสุนัขที่ได้รับเลือดจากสุนัขที่ไม่ได้รับการตรวจสอบว่าเคยเป็นโรคนี้หรือไม่ สุนัขที่ถูกเลี้ยงนอกบ้านและไม่ได้ทำการป้องกันปรสิตภายนอกอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากโรคนี้สามารถเกิดได้จากการโดนเห็บชนิด Rhipicephalus sanguineus ที่มี E.canis กัด ดูดกินเลือด และถ่ายเทเชื้อแบคทีเรียในตัวเห็บเข้าสู่เลือดของสุนัข มีระยะฟักตัวอยู่ที่ 8-20 วัน
Pathophysiology
การเกิด ehrlichiosis จาก E.canis ในสุนัข เรียกว่า canine monocytic ehrlichiosis (CME) แบ่งเป็น 2 ระยะใหญ่ ๆ ได้แก่ ระยะเฉียบพลัน (acute) และ ระยะเรื้อรัง (chronic) อย่างไรก็ตาม เรายังไม่สามารถแบ่งแยกระยะทั้ง 2 นี้ได้อย่างชัดเจนทางคลินิก เมื่อสุนัขถูกเห็บที่มีเชื้อนี้กัดและปล่อยเชื้อเข้าสู่กระแสเลือด ผ่านพ้นช่วงระยะฟักตัวของเชื้อแล้ว สุนัขจะเริ่มมีอาการผิดปกติที่สามารถพบได้ทั่วไปไม่จำเพาะเจาะจง คือซึม อ่อนแรง ไม่กินอาหาร มีไข้สูง และน้ำหนักลดลง บางครั้งเจ้าของสัตว์อาจสังเกตจุดเลือดออกแบบจุดเล็ก ๆ กระจายหรือเป็นแผ่นใหญ่ปรากฏบนตัวสุนัขได้ บางครั้งอาจพบว่าสุนัขมีเลือดไหลออกจากตำแหน่งต่าง ๆ แต่โดยมากมักพบว่าสุนัขมีอาการเลือดกำเดาไหล เมื่อคลำตามร่างกายสุนัขอาจพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองบวมโตเนื่องจากการเพิ่มจำนวนของเชื้อบริเวณต่อมน้ำเหลือง หากดูด้วยภาพรังสีวินิจฉัยอาจพบว่าม้ามมีการขยายขนาดขึ้นอันเนื่องมาจากการเพิ่มจำนวนของเชื้อภายในม้ามด้วยเช่นกัน ในบางกรณีที่มีการอักเสบหรือเลือดออกภายในเยื่อหุ้มสมองสุนัขอาจแสงอาการทางระบบประสาท เช่น เดินเซ สั่น มีปัญหาการทรงตัว อาจมีอาการอื่น ๆ เช่น มีการเปลี่ยนแปลงสีตา ตาบอด เดินเซ ปวดบริเวณคอได้เช่นกัน ถ้าทำการตรวจเลือดจะพบว่าสุนัขมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) บางครั้งอาจพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia) และ เลือดจาง (anemia) ร่วมด้วยได้ ภายใน 1-4 สัปดาห์หลังจากมีการติดเชื้อพยาธิเม็ดเลือด สุนัขอาจหายจากอาการที่ไม่รุนแรงได้โดยไม่ต้องเข้ารับการรักษาภายใน 2-4 สัปดาห์
หลังผ่านพ้นระยะเฉียบพลันไปแล้ว บางกรณีสุนัขจะยังอยู่ในระยะที่ไม่มีการแสดงอาการทางคลินิก subclinical เป็นเดือนจนถึงปี อาจพบว่าสุนัขยังคงมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเล็กน้อยอยู่ แต่ไม่มีอาการทางคลินิกอย่างชัดเจน หากในระยะนี้ร่างกายของสุนัขสามารถจัดการกับเชื้อได้สุนัขก็จะสามารถหายจากโรคนี้ แต่หากสุนัขมีความเครียดเกิดขึ้น จะส่งผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้สุนัขแสดงอาการทางคลินิก และหากร่างกายของสุนัขไม่สามารถจัดการกับเชื้อนี้ได้จะเข้าสู่ระยะเรื้อรัง
ระยะเรื้อรัง (chronic) มีความรุนแรงตั้งแต่ระดับต่ำไปจนถึงเสี่ยงต่อการเสียชีวิต อาการที่เกิดขึ้นในระยะนี้จึงค่อนข้างหลากหลาย สุนัขสามารถแสดงอาการอ่อนแรง ซึม ไม่กินอาหาร น้ำหนักลด เลือดหยุดไหลยาก ซีด มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองบวมโต ม้ามโต ช่องม่านตาอักเสบ เลือดออกในช่องม่านตา กินน้ำเยอะ ปัสสาวะเยอะ บวมน้ำ เป็นต้น การเกิดภาวะเลือดหยุดไหลยากมีสาเหตุมาจากเกล็ดเลือดที่ต่ำและความสามารถในการทำงานของเกล็ดเลือดแย่ลง อาจพบจุดเลือดออกทั้งขนาดเล็กและใหญ่ตามตัว บางกรณีอาจพบว่าสุนัขมีการปัสสาวะหรืออุจจาระปนเลือด อาเจียนเป็นเลือด เมื่อทำการตรวจเลือด หากพบว่าค่าเม็ดเลือดโดยรวมค่อนไปทางต่ำ (pancytopenia) จะสามารถบ่งบอกถึงความรุนแรงของการเกิดโรคได้ และบ่งบอกได้ว่าการพยากรณ์โรคค่อนข้างแย่ ซึ่งภาวะนี้เกิดจากการที่ไขกระดูกถูกกดการทำงาน นอกจากนี้อาจพบว่ามีโปรตีนหลุดรั่วในปัสสาวะ (protein-losing nephropathy) ซึ่งเป็นผลมาจากการเกิด immune-complex เหนี่ยวนำให้เกิด glomerulonephritis ดังนั้นเมื่อทำการตรวจดูค่า blood chemistry ในสุนัขที่เป็นโรคนี้อาจพบภาวะ azotemia เกิดขึ้นได้ และอาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันขึ้นได้เช่นกัน
Diagnosis
ในส่วนของการวินิจฉัยโรคพยาธิเม็ดเลือดในสุนัขที่เกิดจากเชื้อ E.canis ยังไม่มีวิธีการวินิจฉัยใดเป็นตัวยืนยันได้ 100 % ว่าสุนัขป่วยจากโรคนี้ โดยทั่วไปมักใช้ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเป็นตัวสกรีนคร่าว ๆ ว่าสุนัขอาจมีแนวโน้มเป็นโรคพยาธิเม็ดเลือด แต่อย่างไรก็ตาม หากสุนัขมีอาการผิดปกติอื่น ๆ แต่มีค่าเกล็ดเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติก็ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าสุนัขไม่ได้มีการติดเชื้อ E.canis หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อพยาธิเม็ดเลือด E.canis อาจทำการตรวจได้โดยการทำ blood smear ส่องดูลักษณะของเม็ดเลือด อย่างไรก็ตาม อาจมีโอกาสที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของเม็ดเลือดได้เช่นกัน การตรวจทางคลินิกที่เราทำกันบ่อยที่สุด คือการใช้ชุดตรวจ point-of-care ELISA เพื่อสกรีนอย่างคร่าว ๆ โดยการตรวจดู antibody ภายในเลือด โดยจะสามารถตรวจพบ antibody ได้ในช่วง 7-28 วันหลังจากติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่สุนัขอยู่ในภาวะเฉียบพลันอาจตรวจไม่พบ antibody ในเลือด ส่งผลให้เราวินิจฉัยผิดพลาดได้ จึงควรมีการตรวจซ้ำใน 2-3 สัปดาห์ หรืออีกกรณีหนึ่งคือสุนัขเคยเป็นพยาธิเม็ดเลือดมาก่อนหน้านี้และหายแล้ว การใช้ antibody เพื่อวินิจฉัยว่าสาเหตุของโรคที่เกิดขึ้นเกิดจากพยาธิเม็ดเลือดอาจทำให้เราพลาดการวินิจฉัยอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุที่แท้จริงของความผิดปกติที่เกิดขึ้นได้ นอกจากการใช้ชุดทดสอบ point-of-care แล้ว ยังมีการใช้ PCR เพื่อตรวจจับ DNA ของเชื้อ E.canis ในเลือด หรือจากการเจาะต่อมน้ำเหลือง ม้าม และไขกระดูก อย่างไรก็ตาม sensitivity ของ PCR จากการเก็บตัวอย่างที่ไขกระดูกค่อนข้างต่ำ โดยมีค่าอยู่ที่ 25% ดังนั้นการใช้ PCR จึงเหมาะในกรณีที่ตรวจทาง serology แล้วไม่ขึ้น หรือตรวจในช่วง 1 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ และควรแปลผลร่วมกับอาการที่แสดงออกและผลเลือดอื่น ๆ ที่ทำการตรวจเพื่อลดความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นในการวินิจฉัย
Treatment
การรักษาโรคพยาธิเม็ดเลือดที่เกิดจาก E.canis โดยส่วนมากสุนัขไม่จำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้ในกรณีนี้คือ ยา doxycycline ขนาดที่ให้อยู่ที่ 10 mg/kg วันละ 1 ครั้ง ติดต่อกันเป็นเวลา 28 วัน โดยส่วนมากสุนัขมักตอบสนองต่อการให้ยาภายใน 24-48 ชั่วโมง แต่หากสุนัขมีอาการรุนแรง หรืออยู่ในระยะเรื้อรังการตอบสนองอาจยังไม่ดีมากนัก โดยมากเกล็ดเลือดของสุนัขจะค่อย ๆ เพิ่มจำนวนขึ้นภายใน 2 สัปดาห์หลังจากได้รับยา หากสุนัขไม่มีการตอบสนองต่อการรักษาควรพิจารณาถึงสาเหตุอื่น ๆ ที่เกิดร่วมด้วย ยาตัวอื่น ๆ ที่สามารถใช้เพื่อการรักษาได้ เช่น chloramphenicol, imidocarb dipropionate และ enrofloxacin อย่างไรก็ตาม E.canis ค่อนข้างดื้อต่อยาในกลุ่ม fluoroquinolones จึงไม่แนะนำให้ใช้ยาในกลุ่มนี้ ถึงแม้ว่าการให้ยา enrofloxacin จะมีผลตอบสนองที่ดีต่ออาการทางคลินิก ในกรณีที่สุนัขมีภาวะแห้งน้ำและเลือดจาง ควรมีการให้สารน้ำเข้าทางเส้นเลือดและผลิตภัณฑ์เลือด หรืออาจมีการให้ darbepoetin ในกรณีที่สุนัขอยู่ในระยะเรื้อรังที่รุนแรง หากพบว่าเกล็ดเลือดยังไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย doxycycline หรือในกรณีที่เกล็ดเลือดต่ำมาก สุ่มเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ควรมีการเพิ่มยากดภูมิคุ้มกันกลุ่ม glucocorticoid ในระยะสั้น ๆ ด้วย เช่น prednisolone ขนาดยาที่ให้อยู่ที่ 1-2 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 5 วัน
Prevention
การป้องกันการเกิดพยาธิเม็ดเลือดสามารถทำได้ด้วยคอนเซปต์ง่าย ๆ โดยการป้องกันการมีปรสิตภายนอกมาเกาะกินดูดเลือดสุนัข โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การป้องกันเห็บ Rhipicephalus sanguineus ซึ่งเป็นพาหะนำโรค ehrlichiosis โดยการใช้ยาป้องกันปรสิตภายนอกอย่างสม่ำเสมอ โดยการป้องกันปรสิตภายนอกมีทั้งการใช้ยาในรูปแบบการกินและการหยดหลังให้ดูดซึมผ่านผิวหนัง การพิจารณาเลือกใช้ยาแต่ละแบบควรคำนึงถึงตัวสัตว์เป็นหลัก เช่น ในกรณีที่สัตว์กินยายากแนะนำให้ใช้เป็นแบบยาหยดหลังแทนแบบกิน หรืออาจมีการให้ร่วมกันทั้ง 2 รูปแบบในกรณีที่สัตว์มีความเสี่ยงต่อการติดเห็บหมัด เช่น ใช้รูปแบบสเปรย์หรือหยดหลังร่วมกับการกินยา แต่ยาทั้ง 2 ต้องไม่มีปฏิกิริยาต่อกัน ตัวยาที่ใช้เพื่อการป้องกันปรสิตภายนอกแบบใช้หยดหลังได้แก่ fipronil + (s)-methoprene, fipronil + permethrin, imidacloprid/permethrin และ amitraz นอกจากนี้ยังมียาป้องกันปรสิตภายนอกแบบกินในกลุ่ม isoxazoline ได้แก่ afoxolaner, fluralaner และ sarolaner โดยปัจจุบันมีการรวมตัวยาเข้าด้วยกันเพื่อประสิทธิภาพที่มากยิ่งขึ้น เช่น afoxolaner กับ milbemycin oxime โดยยา afoxolaner เป็นยาในกลุ่ม isoxazolines รูปแบบยาเม็ดเคี้ยวที่สามารถดูดซึมได้ดีผ่านการกิน และสามารถอยู่ได้ในร่างกายสุนัขเป็นเวลานาน ยา afoxolaners จะเข้าสู่กระแสเลือดซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งที่ตัวรับบริเวณ GABA-gated chloride channels โดยยาตัวนี้จะเลือกจับกับ GABA receptor ของสัตว์ขามีปล้องและเห็บมากกว่าสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม ขัดขวางการผ่านของ chloride ions เข้าสู่เซลล์ เมื่อปรสิตได้รับยาผ่านการดูดเลือดของสุนัข จะทำให้ระบบประสาทของปรสิตเกิดอัมพาตแบบ spastic paralysis และตายในที่สุด โดยสามารถกำจัดเห็บได้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากได้รับยาเข้าไป ยานี้สามารถให้ได้ในลูกสุนัขที่อายุมากกว่า 2 เดือน และมีน้ำหนักตัวมากกว่า 2 kg ขนาดยาที่ควรให้อยู่ที่ 2.5 mg/kg ต่อเดือน อย่างไรก็ตาม หากสุนัขมีโรคประจำตัวทางระบบประสาท เช่น มีประวัติชัก ให้ระวังการใช้ยาตัวนี้ โดยควรหลีกเลี่ยงไปให้ยาตัวอื่นที่ได้ผลดีกว่า และยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยานี้ในสัตว์ท้องหรือสัตว์ที่กำลังให้นมลูกอยู่ ส่วนยา milbemycin oxime เป็นยาในกลุ่ม macrocyclic lactone ส่งผลต่อปรสิตทั้งภายในและภายนอก ตัวยาออกฤทธิ์โดยทำให้เกิดการเปิดของ glutamate-gated chloride ion channels ในเซลล์ประสาทของปรสิต ทำให้ chlorides ion ผ่านเข้าสู่ภายในเซลล์ และเพิ่มการหลั่ง GABA ลดการส่งกระแสประสาท ลดการเกิด action potential ที่เซลล์ประสาท กดการทำงานของระบบประสาท ปรสิตเกิดการอัมพาตและตายได้ ในสุนัขพบว่าการให้ยาชนิดนี้ทางการกินจะดูดซึมตัวยาได้อย่างดีและรวดเร็ว ควรใช้ยานี้ในลูกสุนัขที่อายุ 2 เดือนขึ้นไป นอกจากนี้ยังสามารถใช้ได้ในสัตว์ที่ท้องหรือให้นมลูกอยู่ ขนาดยาที่ให้คือปริมาณ 0.5-2 mg/kg
การใช้ยากำจัดปรสิตภายนอกให้ได้ประสิทธิภาพที่เหมาะสมจำเป็นต้องจัดการทั้งบนตัวสัตว์และสิ่งแวดล้อมที่สัตว์อาศัยอยู่เพื่อกำจัดแหล่งรังโรค และการใช้ยาชนิดเดิมซ้ำ ๆ อาจทำให้เกิดการดื้อยาได้ จึงควรเปลี่ยนยาที่ใช้เพื่อลดโอกาสการดื้อยาของปรสิตภายนอก และควรรับยากำจัดปรสิตภายนอกอย่างสม่ำเสมอเพื่อลดโอกาสการมีปรสิตภายนอก และลดโอกาสในการเกิดพยาธิเม็ดเลือดชนิด Ehrlichia canis ซึ่งมีพาหะนำโรคคือเห็บ Rhipicephalus sanguineus
Ref
1. Ettinger S.J., Feldman E.C., and COTE E. 2017. Textbook of veterinary internal medicine. 8th edition. Missouri: Elseviere 2348-2352.
2. Tilley L.P. and Smith F.W.K.Jr., 2016. Diarrhea, Chronic-Dog. In: Blackwell’s five minute veterinary consult: canine and feline 6th ed Tilly L.P. and Smith F.W.K.Jr. (ed) Oxford: Blackwell 1088 p.433-434