ทำความรู้จักโรคข้อเสื่อมในสุนัข และแนวทางการรักษา

4.1 Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) เป็นยาที่เรียกได้ว่าเป็น First-line drug ในการรักษาความเจ็บปวดในสุนัขที่มีภาวะข้อเสื่อม เนื่องจากเป็นยาที่ควบคุมการเจ็บปวดได้ดีและมียาที่ขึ้นทะเบียนสำหรับใช้ในสุนัขหลายตัว สามารถใช้เดี่ยวๆหรือร่วมกับยาอื่นได้ NSAIDs ที่มีการศึกษาว่าควบคุมความเจ็บปวดในสุนัข OA ได้ดีที่สัตวแพทย์คุ้นเคยอาทิ Meloxicam, Carprofen และ Firocoxib – Robenacoxib ซึ่งกลไกการออกฤทธิ์จะทำงานผ่านการยับยั้ง COX enzyme ทำให้เกิดการลดการสร้าง Prostaglandins ตามทฤษฎีแล้วการยับยั้ง COX-1 จะทำให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่า จึงมีการพัฒนาตัวยาที่ มีความจำเพาะต่อ COX-2 มากขึ้นเพื่อลดผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น แต่จากการศึกษายังไม่พบรายงานที่ชัดเจนว่า Selective COX-2 inhibitor จะมีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการปวดได้ดีกว่าหรือมีผลข้างเคียงทีน้อยกว่า preferential COX-2 inhibitor อย่างชัดเจนเท่าไรนัก ผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา มักเกิดขึ้นกับระบบทางเดินอาหาร สามารถเกิดได้ตั้งแต่อาการไม่รุนแรงเช่น อาเจียน ถ่ายเหลว เบื่ออาหาร หรือกลุ่มอาการรุนแรงพบการเกิดแผลหลุมในทางเดินอาหาร นอกจากระบบทางเดินอาหารแล้วสามารถเกิดความเป็นพิษต่อไตแต่ก็เกิดขึ้นได้น้อยมาก ดังนั้นแม้ว่า NSAIDs จะจัดว่าเป็น first-line drug แต่การใช้ยาเป็นระยะเวลานานเพื่อรักษาความเจ็บปวดในโรคข้อเสื่อมนี้ควรจะมีการติดตามค่าเลือดโดยเฉพาะค่าตับและไต และอาการอย่างใกล้ชิด เพื่อดูว่าสุนัขทนต่อการใช้ยาได้แค่ไหน หากมีความผิดปกติเกิดขึ้นจะได้มีการพิจารณาลดปริมาณยา หรือเปลี่ยนเป็นการรักษาด้วยยาตัวอื่นหรือวิธีอื่นในการรักษาแทน

4.2 Grapiprants เป็นยากลุ่ม Non-steroidal, Non-cox inhibiting drug ยานี้จะทำหน้าที่เป็น EP4 receptor antagonist ทำให้เกิดการยับยั้งการทำงานของ Prostaglandins E2 โดยตรง ซึ่งจะมีความจำเพาะมากกว่าการยับยั้งทั้ง COX ดังนั้นตามทฤษฎีแล้ว Grapiprant สามารถลดการเกิดผลข้างเคียงที่เกิดจากการยับยั้ง COX enzyme ได้ ยานี้เป็นยาใหม่ยังต้องมีการศึกษาต่อไป เบื้องต้นพบว่าการควบคุมความเจ็บปวดทำได้ดี เมื่อเทียบกับ placebo แต่ ฤทธิ์การควบคุมความเจ็บปวดช่วง acute pain ยังไม่เทียบเท่า NSAIDs

4.3 Paracetamol และ Paracetamol + Codeine   เป็นยาที่เคยเป็น first-line สำหรับการควบคุมความเจ็บปวดที่เกิดจาก OA ในคน ทั้งตัวยา Paracetamol เดี่ยวๆ ก็ไม่มีทะเบียนรับรองการใช้ในสุนัขใน UK แต่มีทะเบียน Paracetamol + Codeine (400 mg paracetamol + 9 mg codeine phosphate) สามารถใช้ควบคุมความเจ็บปวดที่เป็น acute pain หรือ post-operative pain ได้ 5 วัน และในทางปฏิบัติพบว่ามีการใช้ Paracetamol คู่กับ NSAIDs แบบ off-label use ในกรณีที่สุนัขไม่ทนต่อ NSAID

4.4 Bedinvetmab เป็นยากลุ่ม Anti-nerve growth factor monoclonal antibody (anti-NGF mAb) ที่มีความจำเพาะต่อสุนัข Nerve growth factor (NGF) เป็น signaling protein ที่ปล่อยออกมาจาก peripheral tissue เพื่อส่งสัญญาณว่ามีความเจ็บปวดและกระตุ้นการหลั่งสารสื่ออักเสบ ดังนั้นกลไกลการต่อต้าน NGF จึงสามารถช่วยลดความเจ็บปวดและการอักเสบได้ ยานี้มีการจดทะเบียนใน UK และจัดว่าเป็นยาทางเลือกสำหรับสุนัขที่มีภาวะข้อเสื่อม การใช้จะใช้ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังในขนาดยา 0.5-1 mg/kg q1m ฉีดได้ตั้งแต่สุนัขอายุ 12 เดือนขึ้นไป ซึ่งเรียกได้ว่าเป็นยาที่มีความสะดวกในการใช้ และผลข้างเคียงของยาที่พบจนถึงปัจจุบันมีเพียงการระคายเคืองในตำแหน่งที่ฉีดยาเท่านั้น จากการศึกษาพบว่าสุนัขที่ใช้ยาBedinvetmab ติดต่อกัน 6 เดือน โดยฉีดเดือนละครั้ง มีอาการทางคลินิกที่ลดลง การศึกษาการใช้ร่วมกับ NSAIDs ยังเป็นการศึกษาเพียงระยะเวลาสั้นๆ ควรจะต้องมีการศึกษาต่อไป

4.5 Tramadol  เป็นยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์หลายทาง โดย mu-opioid agonist เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักโดยผ่าน metabolite ของยา นอกจากนี้ยังเป็น serotonin & noradrenaline reuptake inhibitor ด้วย แต่จากการใช้ Tramadol ในสุนัขเพื่อความคุมความเจ็บปวดอาจไม่เพียงพอ เนื่องจากสุนัขหลายตัวไม่สามารถสร้าง metabolite เพื่อไปทำงานได้ อีกทั้ง half-life ของยายังสั้นในสุนัข จึงมีการแนะนำว่าให้ใช้ร่วมกับยาตัวอื่นเพื่อลดความเจ็บปวดมากกว่า

4.6 Gabapentin & Pregabalin  เป็นยาที่แนะนำใช้เป็นระยะเวลานานในสุนัขที่ไม่ทนต่อการใช้ NSAIDs ในส่วนของ Gabapentin เป็น synthetic analogue ของ γ-aminobutyric acid (GABA) ในคนใช้เป็นยาระงับชัก ลดปวดระบบประสาท (neuropathic pain) และ รักษา fibromyalgia แต่สำหรับสุนัขกลไกการออกฤทธิ์ยังไม่ชัดเจน คาดว่าจะไปยับยั้ง voltage gated calcium channels ทำให้เกิดการลดการหลั่งสารสื่อประสาท และลดการกระตุ้น post-synapse ส่วน Pregabalin มีกลไกการออกฤทธิ์ที่คล้ายกันแต่ว่ามี half life ที่นานกว่าและมี bioavailability ทางการกินที่สูงกว่า

4.7 Amantadine & Memantine   เป็นยาที่ควบคุมความเจ็บปวดผ่านการ antagonize N-methyl-D-aspartic acid receptors (NMDA receptor) ซึ่งเป็นตัวที่ใช้ขยายสัญญาณความเจ็บปวดไปยังสมอง โดย Memantine จะออกฤทธิ์รวดเร็วกว่า แต่อย่างไรก็ตามทั้ง 2 ตัวนี้ยังไม่มีการขึ้นทะเบียน และการศึกษายังค่อนข้างน้อยอยู่

4.8 Cannabidiol (CBD oil) เรียกได้ว่าเป็นยาที่มีคนให้ความสนใจค่อนข้างมาก กลไกการออกฤทธิ์ซับซ้อน มีฤทธิ์ antinociceptive และ antihyperalgesia effect โดยจะออกฤทธิ์ที่ peripheral spinal และ supra-spinal sites แต่อย่างไรควรมีการระมัดระวังหากเลือกใช้ เพราะตามการศึกษายังมีค่อนข้างน้อยและผลยังไม่แน่ชัด

4.9 Amitriptylline  เป็นยากลุ่ม Tricyclic Antidepressant ใช้เป็นยาที่ลด neuropathic pain ในคน ลดปวดโดยผ่านกลไกการออกฤทธิ์หลายอย่าง NMDA receptor antagonist, Adrenergic receptor antagonist, serotonin และ noradrenaline reuptake inhibition, voltage-gated sodium channel blockade และ enhancement of adenosine & GABA receptor activity แต่ยังไม่มีการจดทะเบียนใช้ในสุนัขและยังไม่มีการศึกษาการใช้สำหรับลดปวดในกรณีโรคข้อเสื่อม

4.10 Chondroitin sulfate + glucosamine sulfate เป็นกลุ่มสารเสริมอาหาร โดยสาร 2 ตัวนี้จะทำงานแบบ synergist กัน การศึกษาในคนพบว่า glucosamine มีส่วนในการสร้างและซ่อมแซมกระดูกอ่อน ลดอักเสบ และชะลอการเสื่อมของกระดูกอ่อน ส่วน Chrondroitin sulfate มีส่วนช่วยในการเพิ่มความยืดหยุ่นของกระดูกอ่อน และลดการบวมที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดของข้อต่อ ในสุนัขเมื่อมีการใช้ต่อเนื่องพบว่ามีอาการที่ดีขึ้น แต่จะเป็นไปอย่างช้าๆ เมื่อเทียบกับการใช้ NSAID จะออกฤทธิ์ได้รวดเร็วกว่า

4.11 Omega-3-fatty-acid เป็นสารเสริมอาหารที่มีความสามารถในการลดปวดและลดอักเสบ โดยจะไปลดการสร้าง PGE2, ลดการสร้าง thromboxane A2 และ leukotriene B4 ซึ่งช่วยลด proinflammatory mediators นอกจากนี้ omega 3 และ omega 6 ยังช่วยลด pro-matrix metallopeptidase expression ร่วมกับการลดความเข้มข้นของ arachidonic acid ในพลาสม่าด้วย ซึ่งทำให้เกิดการลดอักเสบทั่วร่างกาย สุนัขที่มีการใช้น้ำมันปลาเป็นระยะเวลาหนึ่ง จะมีอาการทางคลีนิคที่ดีขึ้นจนสามารถลดปริมาณหรือหยุดใช้ NSIAD ได้เลย

4.12 Polysulphated glycosaminoglycans (PSGAG) เป็นสารปรับสภาพข้อมีการรายงานการใช้โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular injection) จะช่วยลดการสลายของ articular cartilage โดยมีฤทธิ์ยับยั้ง matrix metalloprotease enzyme แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน และต้องการการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

4.13 Corticosteroids  มีฤทธิ์ลดอักเสบ ในคนมีการใช้ยารูปแบบออกฤทธิ์นานฉีดเข้าข้อ (Intra-articular injections) เพื่อลดปวดเป็นระยะเวลาสั้นๆ ในสุนัขมี Methylprednisolone acetate ที่ขึ้นทะเบียนเพื่อใช้ในการฉีดเข้าข้อ แต่ว่าการใช้ในสุนัขที่เป็น OA ยังเป็นที่ถกเถียงในปัจจุบัน เนื่องจากการใช้เป็นเวลานานสามารถทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ และมีความเสี่ยงในการเกิด septic arthritis รวมไปถึงการเกิด cartilage damage จากการฉีดเข้าข้อเป็นระยะเวลานานอีกด้วย

4.14 Platelet-Rich plasma   เป็นกลุ่มปรับสภาพข้อ โดยปกติแล้ว platelet จะทำหน้าที่ช่วยในการทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด และจะปล่อย growth factors ต่างๆ ออกมา ซึ่งมีส่วนช่วยกระตุ้นการเกิด angiogenesis, chrondrocyte proliferation และ ลดการเกิด chrondrocyte apoptosis โดยในสุนัขจะใช้โดยฉีดเข้าข้อ มีข้อดีที่ไม่มีผลค้างเคียงที่รุนแรงเกิดหลังจากใช้ มากสุดพบเพียงการเกิดการเจ็บในตำแหน่งที่ฉีดซึ่งสามารถหายไปเองในเวลา 48 – 72 ชั่วโมง ในการศึกษาที่ผ่านมาพบผลการรักษาที่ดีแต่ทุกการศึกษามีจำนวนตัวอย่างที่น้อยอยู่

4.15 Hyaluronic acid  เป็นกลุ่มปรับสภาพข้อ ที่มีการฉีดเข้าข้อเช่นเดียวกัน จากการศึกษาพบการตอบสนองที่ดีขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ NSAID และ สารเสริมอาหาร แต่ยังไม่มีการขึ้นทะเบียนให้ใช้ใน UK