ทำความรู้จักภาวะลิ่มเลือดอุดตันในแมว (Feline Arterial Thromboembolism)

ปัจจัยหลักสำคัญสามปัจจัยที่ทำให้เกิดการสร้าง thrombus หรือ Virchow’s triad ได้แก่

1. การหยุดนิ่งของเลือด (blood stasis) ซึ่งมักเกิดเหตุการณ์นี้ขึ้นในระยะ B2 ของปัญหาโรคหัวใจในแมว เนื่องจากการขยายตัวของหัวใจห้องบนซ้ายทำให้เกิดการทำงานที่ผิดปกติ นำไปสู่การคั่งค้างของเลือดในหัวใจห้องบนซ้ายบริเวณ auricle เกิด blood stasis และทำให้เกิดลิ่มเลือด

2. ความเสียหายของผนังหลอดเลือด (endothelial damage) โดยการขยายของหัวใจห้องบนซ้ายนำไปสู่การเกิดแรงดันภายในหัวใจห้องบนซ้ายที่เพิ่มมากขึ้น มีการลดลงของ thrombomodulin เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thrombu

3. ปัญหาการแข็งตัวของเลือด (coagulopathy) ทำให้มีการทำงานที่ผิดปกติของเกล็ดเลือด หากแมวมีภาวะ procoagulation ที่มากเกินไป จะทำให้มีการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดและมีสารยับยั้งการจับตัวของเกล็ดเลือดที่ลดลง (antithrombin และ thrombomodulin) เกิดภาวะ hypercoagulable และเสี่ยงต่อการเกิด thrombus

อาการที่เด่นชัดของภาวะอุดตันลิ่มเลือดในแมว (FATE)

5P ได้แก่ pain (เจ็บ), paresis (อัมพาต), pale (ซีด), poikilothermia (ปลายเท้าเย็น), pulseless (ขาหลังไม่มีชีพจร) เมื่อซักประวัติอาจพบว่าแมวมีอาการร้องเสียงดังจากอาการเจ็บเฉียบพลัน และขาหลังใช้การไม่ได้ทันที ฝ่าเท้าเย็นและซีด จับชีพจรที่ขาหลังไม่เจอ ไม่จำเป็นว่าจะต้องเจออาการ 5P ครบทั้งหมด หากมีอาการเหล่านี้เพียง 1-2 อย่างก็สามารถวินิจฉัยได้ว่าแมวอาจเกิดภาวะ FATE ขึ้น นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นเพิ่มเติมหากมีการสร้าง thrombus อุดตันบริเวณอวัยวะอื่น ๆ เช่น ปอด - ทำให้เกิดการหายใจลำบาก, สมอง - ทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาท, ไต - นำไปสู่การเกิดโรคไตวายฉับพลัน, ระบบทางเดินอาหาร - ทำให้ลำไส้ขาดเลือด, brachial artery - ทำให้ขาหน้าใช้การไม่ได้ เป็นต้น นอกจากนี้หากแมวมีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย มักพบว่าแมวมีอาการหายใจหอบถี่ขึ้น หรือหายใจลำบาก เมื่อฟังเสียงปอดอาจพบว่ามีเสียง crackle lung sound

การตรวจวินิจฉัย ได้แก่

1. ซักประวัติเพิ่มเติมเพื่อตัดความเป็นไปได้ในการเกิดโรคอื่น ๆ เช่น การกระทบกระแทก โรคทางระบบประสาท หรือเนื้องอก

2. ตรวจร่างกาย อาการที่พบมีลักษณะตรงกับ 5P ตามที่กล่าวไปข้างต้นหรือไม่ ควรคลำหา femoral pulse และทำการวัดความดันด้วย doppler เพื่อยืนยันการเกิดโรค หากพบว่าปลายเท้าเริ่มมีสีม่วงฟ้า (cyanosis) หรือซีดลง อาจบ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ลง หากนอกจากนี้การตรวจร่างกายเบื้องต้น ฟังเสียงปอดเสียงหัวใจยังช่วยในการวินิจฉัยเพิ่มเติมว่าแมวมีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วยหรือไม่

3. การถ่ายภาพรังสีวินิจฉัย เพื่อประเมินขนาดของหัวใจและลักษณะของปอดในกรณีที่แมวเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หากพบว่าหัวใจห้องซ้ายมีขนาดขยายใหญ่ขึ้น เรียกว่า “Valentine heart shape” หรือพบว่าหัวใจมีขนาดใหญ่ขึ้น pulmonary artery และ vein ขยายใหญ่ ปอดบวมน้ำ พบน้ำในถุงหุ้มปอด จะช่วยบ่งบอกได้ว่าการเกิด FATE มีสาเหตุมาจากการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)

4. การตรวจค่าทางโลหิตวิทยา อาจพบความผิดปกติ อาทิ azotemia, elevated creatine phosphokinase, hyperglycemia จาก stress หรือความผิดปกติของ electrolyte เช่น hypocalcemia และ hyponatremia นอกจากนี้ การยืนยันการวินิจฉัยโดยการตรวจ glucose ขาข้างที่ได้รับผลกระทบ เทียบกับขาข้างปกติ จะพบว่าปริมาณ glucose ของขาข้างที่ได้รับผลกระทบมีค่าน้อยกว่า 30% ของขาข้างที่ปกติ

5. การตรวจวินิจฉัยทางโลหิตวิทยาเพิ่มเติม ได้แก่ การตรวจ total T4 เพื่อประเมินภาวะ hyperthyroid การตรวจ coagulation profile และ D-dimer เพื่อเป็น baseline เบื้องต้น และเฝ้าระวังการเกิด hypercoagulability และ disseminated intravascular coagulation

6. Echocardiography เพื่อช่วยวินิจฉัยว่าการเกิด FATE มีสาเหตุมาจากหัวใจหรือไม่ โดยจะพบ spontaneous echocardiographic contrast หรือที่เรียกว่า smoke ลักษณะเป็นควัน สี hyperechoic ภายในหัวใจห้องบน หรืออาจพบก้อน thrombus ภายในหัวใจ

7. Abdominal ultrasound ดูการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณอื่น ๆ และควรดูบริเวณ abdominal aorta เพื่อดูว่าเริ่มมีการอุดตันบริเวณไหน ขนาดเท่าไหร่ เพื่อใช้ติดตามการรักษา

การรักษา

เราจำเป็นต้องรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิด FATE พร้อมกับการสลายลิ่มเลือดที่อุดตัน มีหลักสำคัญอยู่ 4 ข้อ ได้แก่ 1. การบรรเทาความเจ็บปวด (analgesia) 2. การให้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet drug) 3. การให้ยาลดการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) 4. การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)

การบรรเทาความเจ็บปวด (analgesia) สามารถให้ buprenorphine 0.1-0.3 mg/kg IV, IM หรือ 1-3 μg/kg/hr CRI IV, fentanyl 1-5 μg/kg IV หลังจากนั้นปรับเป็น CRI, hydromorphone 0.05-0.1 mg/kg IV,IM,SC หรือ 1-5 μg/kg/hr CRI IV, morphine 0.05-0.2 mg/kg IM, SC q4-6h ควรให้ยาฉีดบริเวณหน้ากระบังลมเป็นต้นไปเพื่อให้เกิดการดูดซึมยา

การให้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet drug) และการให้ยาลดการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) มีจุดประสงค์เพื่อไม่ให้เกิดการสร้าง thrombus ขึ้นใหม่ เนื่องจากเกล็ดเลือดจะหลั่งสาร serotonin และ thromboxane เพื่อเสริมสร้างการเกิดก้อนเลือดอุดตัน ดังนั้น การให้ยาต้านเกล็ดเลือดจะช่วยลดการหลั่งสารเหล่านี้ของเกล็ดเลือด ยาต้านเกล็ดเลือดได้แก่ aspirin ช่วยลดปริมาณ thromboxane แต่เนื่องจากการปรับระดับการให้ยาที่ยังไม่ชัดเจน จึงนิยมใช้ยา clopidogrel ซึ่งช่วยลดการหลั่ง serotonin ในแมว โดยจะให้ clopidogrel ทันทีหลังจากพบว่าแมวมีภาวะ FATE ในปริมาณ 75 mg/ตัว ในวันแรก หลังจากนั้นจึงปรับลดปริมาณยาให้ขนาด 18.75 mg/ตัว ในขณะที่การให้ยาลดการแข็งตัวของเลือดมีจุดประสงค์เพื่อลดการทำงานของ coagulation factor ยาลดการแข็งตัวของเลือดที่มีใช้ ได้แก่ dalteparin sodium และ enoxaparin ซึ่งยาทั้งสองตัวนี้เป็นยาในกลุ่ม low molecular weight heparin (LMWH) ช่วยกระตุ้นการทำงานของ antithrombin ยับยั้งการทำงานของ thrombin และ factor X ปริมาณที่ให้คือ 100-150 U/kg SC ทุก 4 ชั่วโมง และ 1.5 mg/kg SC ทุก 6 ชั่วโมง ตามลำดับ นอกจากนี้ ยังมียาลดการแข็งตัวของเลือดชนิดใหม่ ที่มีฤทธิ์ยับยั้ง factor X และสามารถนำมาใช้ได้นั่นคือ rivaroxaban ในปริมาณ 2.5 mg/ตัว PO วันละครั้ง

หากพบว่าแมวมีภาวะหัวใจล้มเหลว หรือพบว่าแมวมีภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ร่วมกับการเกิด crackle lung sound ควรให้ยาขับน้ำ furosemide 1-2mg/kg IV, SC, PO ร่วมกับการให้ยา pimobendan 0.625-1.25 mg/ตัว PO q12h หากพบว่าแมวมีภาวะหายใจลำบาก ควรให้แมวอยูในตู้ออกซิเจนจนกว่าอาการจะดีขึ้น

นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (thrombectomy) และ การให้ยาสลายลิ่มเลือด (thrombolytic agent) ได้แก่ tissue plasminogen activator (tPA) โดยให้ในปริมาณ 0.25-1 mg/kg/hr CRI IV และควรให้ภายในเวลา 6 ชั่วโมงนับตั้งแต่เริ่มเกิดเหตุ อย่างไรก็ตาม การสลายลิ่มเลือดในทันทีมักทำให้เกิดภาวะ reperfusion injury คือการมี potassium และ oxygen species หลั่งออกมามากเกินกระแสเลือด ทำให้เกิดภาวะ arrhythmia acid-base disturbance และ renal dysfunction นอกจากนี้ยังพบว่ามี complication อื่น ๆ จากการให้ tPA เช่น การเกิดภาวะเลือดออกเล็กน้อยบริเวณที่สอด catheter IV มีไข้สูง และเกิด reperfusion injury ซึ่งส่งผลต่อการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

หากการเกิด FATE ไม่ได้มีสาเหตุหลักมาจากปัญหาโรคหัวใจ การวินิจฉัยหา underlying cause เพื่อทำการรักษาที่ต้นเหตุอย่างถูกต้องเป็นสิ่งจำเป็น โดยอาจนึกถึงโรคที่ทำให้เกิดภาวะ hypercoagulability เช่น protein-losing nephropathy, protein-losing gastropathy, leukemia, viral infection, hyperthyroidism เป็นต้น

ในกรณีที่ขาหลังข้างที่มีปัญหาเริ่มมีการแข็งตัวและเกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (gangrene) บ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ หากปล่อยทิ้งไว้อาจเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดและส่งผลให้แมวเสียชีวิตได้ ดังนั้นจึงควรทำการผ่าตัดเพื่อตัดขา (limb amputation) เพื่อยับยั้งการเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด

การติดตามอาการที่ควรทำ ได้แก่ การทำ ECG เพื่อเฝ้าระวังการเกิด reperfusion injury และการเกิดภาวะ hyperkalemia, การตรวจวัด electrolyte และ renal parameter, การตรวจติดตามขาข้างที่ได้รับผลกระทบเพื่อดูการกลับมาของ pulse อุณหภูมิของขา นอกจากนี้อาจมีการตรวจดู coagulation profile ร่วมกับการตรวจร่างกายเพื่อปรับลดปริมาณยาลดการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด

การพยากรณ์โรค

ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย อาทิ จำนวนขาข้างที่มีปัญหา อุณหภูมิขาที่เปลี่ยนแปลง motor function ของขาที่มีปัญหา รวมไปถึงการจัดการกับสาเหตุที่ทำให้เกิด FATE ด้วย มีการศึกษาที่ได้พูดถึงระยะเวลาในการรอดชีวิตของแมวที่มีภาวะ FATE ร่วมกับ CHF อยู่ที่ 77 วัน ในขณะที่แมวที่มีภาวะ FATE เพียงอย่างเดียวมีระยะเวลาในการรอดชีวิตอยู่ที่ 223 วัน โดยทั่วไปมักพบว่า การพยากรณ์โรคอยู่ในระดับ guard จนถึง poor เนื่องจากการให้ยาต้านเกล็ดเลือดและลดการแข็งตัวของเลือดอาจส่งผลกระทบต่อการทำงานของเกล็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือดหากใช้เป็นระยะเวลานานและไม่มีการปรับขนาดยา รวมไปถึงการเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกหากมีการกระทบกระแทก หรือทำให้การหายของแผลเกิดขึ้นช้าลง การใช้ขาหลังไม่ได้ตลอดชีวิต หรือการเกิดเนื้อตายที่ขาหลัง หรือการตัดขาหลังหากเริ่มเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นสิ่งที่ควรแจ้งให้เจ้าของทราบ การหายเป็นปกติอาจเกิดขึ้นได้ แต่ควรแจ้งเจ้าของเพิ่มเติมด้วยว่ามีโอกาสที่แมวจะเกิดโรคนี้ได้อีกครั้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ underlying cause ยังไม่ได้รับการรักษาและควบคุมอย่างถูกวิธี อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่แมวเกิดภาวะ hypothermia, มีการเต้นของหัวใจที่ลดลง และการสูญเสีย motor function ของขา สามารถบ่งบอกได้ว่าแมวมีโอกาสเสียชีวิตค่อนข้างสูง